Приложение 9. Заключение о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости в обеспечении присмотра

Информация об изменениях:

Приложение 9 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 35

См. предыдущую редакцию

Приложение 9
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина
нуждающимся в социальном
обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

                             Заключение

о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости в

                       обеспечении присмотра

Ф.И.О.______________________________________________________________

Дата рождения_______________________________________________________

Адрес_______________________________________________________________

Группа инвалидности____________________________

Состояние здоровья по результатам осмотра:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Диагноз:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Психических расстройств, хронического алкоголизма, венерических,

хронических инфекционных и кожных заболеваний, вирусоносительства,

активных форм туберкулеза, а также иных тяжелых заболеваний, требующих

лечения в специализированных стационарных учреждениях здравоохранения, не

выявлено.

Заключение: по состоянию нуждается/не нуждается в уходе и обеспечении

присмотра.

Руководитель медицинского учреждения     Подпись             Дата

   М.П.