Приложение 4. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг и заключение о ее выполнении

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 35

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании и составлению
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

             ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

____________________________________________________________________

      Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

___________________                                    N____________

(дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________

2. Пол_____________________ 3. Дата рождения________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый

индекс_________________ город (район)________________________________

село____________________ улица____________ дом N____________________

корпус____________ квартира______________ телефон___________________

5. Адрес места работы:

почтовый

индекс_________________ город (район)________________________________

улица_____________________ дом______________ телефон________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего

личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии)____________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:______.

9. Форма социального обслуживания___________________________________.

10. Виды социальных услуг:

                    I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                  II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                 III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

           VII. Услуги в целях повышения коммуникативного

   потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения

         жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

   Примечания:

   1. Объем предоставления социальной услуги указывается с

соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в

случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

   1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги",

"наименование социально-медицинской услуги", "наименование

социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической

услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование

социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма

социального обслуживания.

   2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата

начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

   3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных

услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена"

(с указанием причины).

ГАРАНТ:

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

11. Условия предоставления социальных услуг:________________________

                                   (указываются необходимые условия,

____________________________________________________________________

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

     социальных услуг с учетом формы социального обслуживания)

    12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

   13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

       14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель	Отметка о выполнении

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг

согласен

________________________________________  _____________________

(подпись получателя социальных услуг или  (расшифровка подписи)

     его законного представителя)

Лицо, уполномоченное на подписание

индивидуальной программы

_____________________________     _________________________

 (должность лица, подпись)          (расшифровка подписи)

   М.П.

                              Заключение

       о выполнении индивидуальной программы предоставления

                           социальных услуг

                   от_________________ N___________________

        Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

        реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-бытовых социальных услуг:________________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-медицинских социальных услуг:____________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-психологических социальных услуг:_________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-педагогических социальных услуг:_________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-трудовых социальных услуг:_______________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

предоставления социально-правовых социальных услуг:_______________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей

социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе

детей-инвалидов___________________________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления

мероприятий по социальному сопровождению: _______________________.

   Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа

реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг

применительно к улучшению условий жизнедеятельности и(или) расширению

возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои

основные жизненные потребности.

   Рекомендации:___________________________________________________.

____________________________________________________________________

   (подпись лица, уполномоченного            (расшифровка подписи)

на подписание индивидуальной программы

   предоставления социальных услуг)

                                          "___"_________ _______.

                                              М.П.

--------------------------------------------

(1) Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

(2) Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

(3) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.