Приложение 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно в связи с продлением срока его действия

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления комитетом
государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче разрешений на строительство

 /------------------\

 |Отметка о принятии|

 | на рассмотрение  |

 \------------------/

                                                   Председателю комитета

                                  государственного строительного надзора

                                            и государственной экспертизы

                                                   Ленинградской области

                                  ______________________________________

                                       (наименование застройщика:

                                  ______________________________________

                                      полное наименование организации,

                                         ИНН - для юридических лиц;

                                  ______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                  ______________________________________

                                       его почтовый индекс, адрес,

                                        адрес электронной почты)

                             Заявление

    о внесении изменений в разрешение на строительство исключительно

                 в связи с продлением срока его действия

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

N ______________________________________________________________________

                  (номер разрешения на строительство)

выданное "_____"__________ ______ года _________________________________

         (число) (месяц)   (год)

со сроком действия до "_____"__________ ______ года

                      (число) (месяц)   (год)

________________________________________________________________________

       (указывается орган, выдавший разрешение на строительство)

для строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства _____________________________________

                                         (указывается наименование

________________________________________________________________________

       объекта в соответствии с разрешением на строительство)

этап строительства _____________________________________________________

                   (указывается в случае выделения этапа строительства)

на земельном участке по адресу:_________________________________________

                          (наименование муниципального района; поселения

________________________________________________________________________

  или городского округа, улицы, проспекта, переулка и т.д., кадастровый

                       номер земельного участка)

принадлежащем на праве _________________________________________________

                     (вид права, на основании которого земельный участок

________________________________________________________________________

   принадлежит застройщику, а также данные о документе, удостоверяющем

                                 право)

продлив его действие на срок до "____"__________ ______ года

                               (число) (месяц)   (год)

Строительство, реконструкция объекта капитального  строительства  начаты

"___"_______ 20___ года.

     Внесенные   в   проект   организации    строительства    изменения,

устанавливающие   новый  срок  окончания  строительства,  реконструкции,

утверждены застройщиком (техническим застройщиком) "___"______ 20__ года

(приказ N_______).

В настоящее время на объекте выполнены _________________________________

                                          (перечисляются фактические

                                           объемы выполненных работ)

Интересы застройщика в комитете государственного строительного надзора и

государственной экспертизы Ленинградской области уполномочен представлять:

________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности N____________________ от _______________________________

         (заполняется в случае получения решения лицом, не имеющим права

              представлять интересы юридического лица в соответствии с

                           учредительными документами)

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно  описи (приложение

к заявлению).

     Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ   "О  персональных  данных",  в  целях  предоставления

комитетом   государственного  строительного  надзора  и  государственной

экспертизы   Ленинградской  области  государственной  услуги  по  выдаче

разрешения на строительство в соответствии с Федеральным законом  от  27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных  и

муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных комитет государственного строительного надзора и  государственной

экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом 4

части 1 статьи 6 Федерального закона от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

__________________________________ __________ __________________________

  (должность законного или иного    (подпись)    (расшифровка подписи)

  уполномоченного представителя

 застройщика - юридического лица)

М.П.(*)

_________________

     (*) Печать проставляется в случае, если законодательством Российской

Федерации установлено наличие печати у организации.