Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом
государственного строительного
надзора и государственной экспертизы
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче разрешений на строительство

                                           Председателю комитета

                                  государственного строительного надзора

                                       и государственной экспертизы

                                          Ленинградской области

                                  ______________________________________

                                        (наименование застройщика:

                                  ______________________________________

                                      полное наименование организации,

                                        ИНН - для юридических лиц;

                                  ______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество - для граждан,

                                  ______________________________________

                                     его почтовый индекс, адрес, адрес

                                              электронной почты)

                                 Заявление

                   о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать разрешение на __________ строительство объекта капитального

________ строительства/реконструкцию объекта капитального строительства/

________ строительство линейного объекта/реконструкцию линейного объекта

________

                        (ненужное зачеркнуть)

Наименование объекта ___________________________________________________

                 (в соответствии с утвержденной проектной документацией)

________________________________________________________________________

Кадастровый номер реконструируемого объекта ____________________________

                                              (в случае реконструкции)

________________________________________________________________________

Этап строительства _____________________________________________________

                   (указывается в случае выделения этапа строительства и

                              дается описание такого этапа)

Адрес(местоположение) объекта __________________________________________

                                (указывается адрес объекта капитального

________________________________________________________________________

строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в

________________________________________________________________________

соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов

________________________________________________________________________

  документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов -

     указывается описание местоположения в виде наименований субъекта

           Российской Федерации и муниципального образования)

Кадастровый номер земельного участка (земельных участков)_______________

________________________________________________________________________

     (заполнение не является обязательным при выдаче разрешения на

            строительство (реконструкцию) линейного объекта)

Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов)_____________________

________________________________________________________________________

      (заполнение не является обязательным при выдаче разрешения на

            строительство (реконструкцию) линейного объекта)

Сведения о градостроительном плане земельного участка __________________

________________________________________________________________________

  (указываются дата выдачи градостроительного плана земельного участка,

________________________________________________________________________

  его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка

       (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

          предусмотренных законодательством Российской Федерации)

Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории ___________

________________________________________________________________________

         (заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев,

________________________________________________________________________

предусмотренных законодательством Российской Федерации; указываются дата

________________________________________________________________________

  и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания

территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в ИСОГД) и лицо,

                       принявшее такое решение)

Сведения о проектной документации ______________________________________

                                   (указывается, кем, когда разработана

                                          проектная документация)

________________________________________________________________________

        (реквизиты документа, наименование проектной организации)

Сведения о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного

строительства,   реконструкции   (в   случае   если   застройщику   было

предоставлено   такое   разрешение   в   соответствии   со   статьей  40

Градостроительного кодекса)

________________________________________________________________________

(указывается наименование органа, выдавшего разрешение, регистрационный

________________________________________________________________________

                   номер и дата выдачи разрешения)

________________________________________________________________________

Сведения о положительном заключении экспертизы проектной документации __

________________________________________________________________________

      (указываются наименование организации, выдавшей заключение,

________________________________________________________________________

              регистрационный номер и дата выдачи заключения)

________________________________________________________________________

     Сведения  о  типовом  архитектурном  решении  объекта  капитального

строительства, в соответствии с которым  планируется  строительство  или

реконструкция объекта капитального строительства, в случае строительства

или   реконструкции   объекта   капитального  строительства  в  границах

территории   исторического   поселения  федерального  или  регионального

значения _______________________________________________________________

   (наименование органа(организации), утвердившего типовое архитектурное

________________________________________________________________________

            решение, регистрационный номер и дата утверждения)

     Сведения о заключении комитета по культуре Ленинградской области  о

соответствии  раздела  "архитектурные  решения"  проектной  документации

объекта   капитального   строительства   предмету  охраны  исторического

поселения и требованиям к архитектурным решениям  объектов  капитального

строительства, установленным градостроительным регламентом применительно

к территориальной зоне, расположенной в границах территории исторического

поселения   федерального  или  регионального  значения,  в  случае  если

строительство   или  реконструкция  объекта  капитального  строительства

планируется в границах территории исторического  поселения  федерального

или   регионального  значения,  за  исключением  случаев  строительства,

реконструкции   объекта  капитального  строительства  в  соответствии  с

типовым   архитектурным  решением  объекта  капитального  строительства,

утвержденным в соответствии с Федеральным законом  от  25 июня 2002 года

N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры)

народов Российской Федерации" для данного исторического поселения"

________________________________________________________________________

            (регистрационный номер и дата выдачи заключения)

________________________________________________________________________

Срок действия разрешения на строительство(месяцев)______________________

                                                     (в соответствии

________________________________________________________________________

  с разделом проектной документации "Проект организации строительства")

Краткие проектные характеристики объекта(1):

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		в том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):
Иные показатели(2):
Адрес (местоположение) объекта(3):
Краткие проектные характеристики линейного объекта(4):
Категория (класс):
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения):
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность: Иные показатели(5):

     К   настоящему   заявлению  прилагаются  документы  согласно  описи

(приложение).   Интересы   застройщика   в   комитете   государственного

строительного надзора и государственной экспертизы Ленинградской области

уполномочен представлять:

________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

По доверенности(6) N______________ от __________________________________

                             (реквизиты доверенности)

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете

|--|

|  | выдать на руки в МФЦ

|--|

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на портале

\--/ государственных услуг Ленинградской области

     Настоящим  подтверждаю  согласие  на  обработку  моих  персональных

данных, предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 г.   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в  целях  предоставления

комитетом   государственного  строительного  надзора  и  государственной

экспертизы   Ленинградской  области  государственной  услуги  по  выдаче

разрешения на строительство в соответствии с Федеральным законом  от  27

июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления  государственных  и

муниципальных услуг" и обеспечения предоставления такой услуги.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных комитет государственного строительного надзора и  государственной

экспертизы Ленинградской области вправе продолжить обработку персональных

данных без моего согласия в соответствии с частью 2 статьи 9,  пунктом 4

части 1 статьи 6 Федерального закона от  27  июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

______________________________ ____________ ____________________________

 (должность для застройщика,    (подпись)       (расшифровка подписи)

являющегося юридическим лицом)(7)

М.П.(8)

     Заявление застройщика  и  указанные  в  описи  документы  принял  и

зарегистрировал   специалист   ГАУ  "Леноблгосэкспертиза" / МФЦ  (нужное

подчеркнуть)

_____________________  ____________________________

      (подпись)             (фамилия, инициалы)

"___"__________ 20__ г.

____________________

(1) В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела.

(2) Указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства.

(3) Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.

(4) Заполняется только в отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся в утвержденной проектной документации на основании положительного заключения экспертизы проектной документации. Допускается заполнение не всех граф раздела.

(5) Указываются дополнительные характеристики, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета объекта капитального строительства.

(6) Указывается в случае, если от имени застройщика или технического заказчика обращается лицо, не имеющее права представлять его интересы на основании закона или акта уполномоченного на то государственного органа или органа местного самоуправления.

(7) Заявление подписывается физическим лицом, в том числе индивидуальным предпринимателем, являющимся застройщиком, или законным представителем (руководителем) юридического лица, являющегося застройщиком, или иным лицом, уполномоченным представлять интересы застройщика на основании выданной в соответствии с законодательством Российской Федерации доверенности.

(8) Печать проставляется в случае, если законодательством Российской Федерации установлено наличие печати у организации.