Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 29 июня 2018 г. N 15 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
- Приложение 2. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по принятию решения о предоставлении (отказе в предоставлении) инвалидам компенсации части расходов на самостоятельное приобретение дополнительных технических средств реабилитации, стоимость которых меньше трехкратной величины прожиточного минимума в Ленинградской области на душу населения, установленной Правительством Ленинградской области
- Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на самостоятельное приобретение дополнительного технического средства реабилитации
Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на самостоятельное приобретение дополнительного технического средства реабилитации
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 34
Приложение 1
к административному регламенту
по принятию решения о предоставлении
(отказе в предоставлении) инвалидам
компенсации части расходов на самостоятельное
приобретение дополнительных технических
средств реабилитации, стоимость которых
меньше трехкратной величины прожиточного
минимума в Ленинградской области
на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)
Форма
В Комитет по социальной защите населения
Ленинградской области
от заявителя ___________________________
(фамилия, имя отчество - заполняется
заявителем)
________________________________________
от представителя заявителя _____________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество - заполняется
представителем заявителя)
от имени заявителя _____________________
________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя _______
________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный
________________________________________
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) - при наличии
________________________________________
электронный адрес - при наличии
телефон ________________________________
Заявление
о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов
на самостоятельное приобретение дополнительного
технического средства реабилитации
Прошу предоставить гражданину ______________________________________
(ФИО, дата рождения)
ИПРА N ____________________________________ компенсацию части расходов на
самостоятельное приобретение дополнительного технического средства
реабилитации (далее - ДТСР):_____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование ДТСР)
в размере __________________________________________________________ руб.
(цифрами и прописью)
К заявлению прилагаю:
|
N п/п |
Наименование документа |
Количество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений), необходимых для предоставления
государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой)
услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и о возможности
представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств
производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства
взыскиваются в судебном порядке.
_______________(подпись заявителя (представителя заявителя)
Денежные средства прошу перечислить:
В __________________________________________________________________
(название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала)
номер счета _____________________________________________________________
(в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать
номер счета, а не карты
/--\ просим поставить отметку "V", если номер счета относится к
\--/ национальной платежной карте "Мир"
клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта
кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на
на банковский счет в рублях Российской Федерации)
Результат рассмотрения заявления прошу:
/--\
| | выдать на руки в КСЗН ЛО; ЦСЗН
|--|
| | выдать на руки в МФЦ (указать адрес)________________________________
|--|
| | на адрес электронной почты _________________________________________
|--|
| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ/сайт
|--| ОИВ
| | направить по почте
\--/
________________ __________________________________________ _____________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
_______________
(*) Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ
ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящийся по другому адресу.
Заполняется специалистом:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
_________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи, дата)