Приложение 1. Заявление о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов на самостоятельное приобретение дополнительного технического средства реабилитации

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 28 декабря 2019 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 28 декабря 2019 г. N 34

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
по принятию решения о предоставлении
(отказе в предоставлении) инвалидам
компенсации части расходов на самостоятельное
приобретение дополнительных технических
средств реабилитации, стоимость которых
меньше трехкратной величины прожиточного
минимума в Ленинградской области
на душу населения, установленной
Правительством Ленинградской области
(с изменениями от 28 декабря 2019 г.)

Форма

                                 В Комитет по социальной защите населения

                                 Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                     (фамилия, имя отчество - заполняется

                                                   заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество - заполняется

                                         представителем  заявителя)

                                 от имени заявителя _____________________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                   (почтовый индекс, район, населенный

                                 ________________________________________

                                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - при наличии

                                 ________________________________________

                                     электронный адрес - при наличии

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

        о предоставлении инвалиду компенсации части его расходов

            на самостоятельное приобретение дополнительного

                   технического средства реабилитации

     Прошу предоставить гражданину ______________________________________

                                             (ФИО, дата рождения)

ИПРА N ____________________________________ компенсацию части расходов на

самостоятельное   приобретение   дополнительного   технического  средства

реабилитации (далее - ДТСР):_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование ДТСР)

в размере __________________________________________________________ руб.

                           (цифрами и прописью)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и(или) недостоверных  сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при запросе документов (сведений),  необходимых  для  предоставления

государственных(ой) услуг(и), вопрос  предоставления  государственных(ой)

услуг(и) будет  рассмотрен  после  получения  сведений  и  о  возможности

представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в про