Приложение. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты

Приложение
к постановлению Правительства
Ленинградской области
от 9 апреля 2020 года N 182

(Форма)

                  В_________________________________________________

                                  (наименование ЦСЗН)

                  от заявителя______________________________________

                    (фамилия, имя. отчество (заполняется заявителем)

                  __________________________________________________

                  Адрес места жительства заявителя__________________

                  __________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                              дом, корпус, квартира)

                  Адрес места пребывания заявителя__________________

                  __________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,

                              дом, корпус, квартира)

                  телефон/е-mail____________________________________

                             Заявление

           о назначении единовременной денежной выплаты

   Прошу назначить мне единовременную денежную выплату как лицу,

зарегистрированному в качестве индивидуального предпринимателя,

деятельность которого приостановлена в связи с ограничениями,

установленными нормативными правовыми актами, изданными в целях

обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на

территории Российской Федерации в связи с распространением новой

коронавирусной инфекции, и несовершеннолетним членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении, номер, серия, кем и когда выдан)
			заявитель

ИНН ИП______________________________________________________________

наименование ИП_____________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Предупрежден (предупреждена) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а

также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении

единовременной денежной выплаты, предусмотрена уголовная ответственность

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации.

   Уведомлен (уведомлена) о том, что возврат излишне выплаченных средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

_____________                _______________________________________

 (подпись)                        (фамилия, инициалы заявителя)

   В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ЛОГКУ "ЦСЗН":

   на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии);

   на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты

рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения

____________________________________________________________________

           (указываются фамилия, имя. отчество заявителя)

государственных услуг в сфере социальной защиты населения, а именно:

сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование,

хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов

Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям,

органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим

в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также

осуществление любых иных действий с персональными данными заявителя,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

   Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется

в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

   Я проинформирован (проинформирована), что оператор будет обрабатывать

персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способом обработки.

   Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного

оператору.

_____________                _______________________________________

 (подпись)                        (фамилия, инициалы заявителя)

   Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения)	В_________________________________________________ (название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета_______________________________________ в случае перечисления на банковскую карту __________________________________________________ необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V", если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/--\

|  | направить по почте, указать адрес______________________________

|--|

|  | направить по электронной почте, указать адрес электронной почты

\--/ __________________________________

_____________   _____________________________      _____________

  (подпись)     (фамилия, инициалы заявителя)         (дата)