Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно

Форма

В ЛОГКУ "Центр социальной защиты населения"

(орган, организация)

от

(ф.и.о.)

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка

Число, месяц и год рождения

Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)

Сведения о составе семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

СНИЛС

Степень Родства(1)

Документ, удостоверяющий личность

Дата и место рождения

Гражданство

Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)

Сведения об иных доходах(2)

Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга

1(3)

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

ИНН кредитной организации

КПП кредитной организации

Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя

Номер почтового отделения