Приложение 1. Опросный лист

Приложение 1
к Порядку...

                                                                  (Форма)

                         Опросный лист

     1. Наименование муниципального образования _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование объекта, мероприятия _______________________________

_________________________________________________________________________

   (указать адрес объекта (дома), N котельной, участка  тепловой  сети)

     3. Размер финансирования мероприятия за счет средств местного бюджета

_________________________________________________________________________

                           (тыс. руб. и в проц.)

     4. Размер софинансирования мероприятия за  счет  средств  областного

бюджета _________________________________________________________________

                               (тыс. руб. и в проц.)

     5. Технические и количественные показатели*

	Технические и количественные показатели	Вид собственности	Способ управления
Источники теплоснабжения	Наименование, марка, количество оборудования, для котлов - стационарный номер, тепловая мощность и иные характеристики объекта
Тепловые сети	Материал, диаметр и протяженность (в однотрубном исполнении), способ прокладки (подземный (канальный/ бесканальный)/надземный)
Потребители тепловой энергии	Наименование, марка, количество оборудования, иные характеристики объекта, в том числе здания и сооружения

     6.  Количество  человек  (потребителей),  чьи  интересы  затрагивает

реализация мероприятия (х), к общей численности жителей населенною пункта

(человек),    обеспеченных    централизованным       теплоснабжением (у),

определяемое по формуле (х/у=проц.)______________________________________

     7. Количество социально значимых объектов __________________________

Глава администрации

муниципального образования

Ленинградской области          ________________ _________________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

                                               "___"___________ 20__ года