Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 15 июня 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 11 июня 2020 г. N 17
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 11 июня 2020 г.)
Форма
В ____________________________________________________
(наименование ЦСЗН)
от заявителя _________________________________________
(фамилия, имя отчество заполняется заявителем)
______________________________________________________
от представителя заявителя ___________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется представителем
заявителя от имени заявителя)
______________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя _____________________
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую
область ______________________________________________
(заполняется в случае переезда)
______________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,
______________________________________________________
корпус, квартира) страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) - при наличии
телефон ______________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
1. Прошу поставить отметку "V"
|
проверить фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальные услуги, понесенные за предыдущий субсидируемый период |
|
назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: |
N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, серия, дата выдачи) |
Семейное положение |
Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер, безработный, не работаю, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник) |
Место работы (наименование организации, адрес) и должность для работающих, место учебы (наименование образовательного учреждения, адрес) для учащихся в настоящее время |
|
|
|
заявитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в настоящее время зарегистрирован (зарегистрированы) по месту
жительства в жилом помещении по адресу:
________________________________________________________________________
в котором проживаю как (поставить отметку "V"):
|
пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
член жилищного или жилищно-строительного кооператива |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома) |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
|
член семьи (нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилом фонде, члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящего военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, осужденного к лишению свободы, признанного безвестно отсутствующим, умершего или объявленного умершим, находящегося на принудительном лечении по решению суда) продолжающий постоянно проживать в ранее занимаемом совместно с указанным гражданином жилом помещении |
(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении) |
Ипотеку за данное жилое помещение ВЫПЛАЧИВАЮ / НЕ ВЫПЛАЧИВАЮ
(подчеркнуть) в размере _____________ рублей (в месяц).
Задолженность по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги
НЕ ИМЕЮ, ИМЕЮ (подчеркнуть) в размере _________________,
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за 6 календарных месяца | ||||||||
N |
Фамилия, имя, отчество |
Вид дохода |
Доход за каждый месяц |
|||||
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
указать месяц |
|||
1. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
|
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
|
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
2. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
3. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
4. |
|
Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия) |
|
|
|
|
|
|
Государственные пенсии |
|
|
|
|
|
|
||
ЕДВ |
|
|
|
|
|
|
||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
||
Полученные алименты |
|
|
|
|
|
|
||
Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид) |
|
|
|
|
|
|
Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых документах,
не имею(ем).
Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме
____________ руб. _________ коп., удерживаемые по ______________________
________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого
производятся удержания)
2. Граждане, проживающие отдельно от меня, но являющиеся по
отношению ко мне и членам моей семьи: супругом(ой), родителями или
усыновителями несовершеннолетних детей, несовершеннолетними детьми,
в том числе и усыновленными:
N |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
Степень родства |
Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, серия, дата выдачи) |
Наличие льгот (мер социальной поддержки) |
Адрес проживания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Лица, зарегистрированные вместе со мной по месту моей регистрации,
но не указанные в заявлении в качестве членов моей семьи:
_______________________________________________________________ (ФИО)
_______________________________________________________________ (ФИО)
К заявлению прилагаю:
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении
точны и исчерпывающи.
Согласен(а) на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,
а также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской
Федерации;
при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения
сведений и о возможности представления таких документов (сведений)
по собственной инициативе;
при наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера меры
социальной поддержки либо прекращения ее предоставления (например:
изменение места постоянного жительства, основания проживания, номера
банковского счета, персональных данных, состава семьи, размера
доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи), заявитель
(представитель заявителя) обязан письменно известить ЦСЗН через МФЦ
либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок со дня
наступления соответствующих обстоятельств, а также не позднее 10 рабочих
дней со дня истечения срока предоставления субсидии представить ЦСЗН
документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг, понесенные ежемесячно в течение срока получения
субсидии (6 месяцев).
Уведомлен(а) о том, что возврат излишне выплаченных средств
производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные
средства взыскиваются в судебном порядке
___________ (подпись заявителя (представителя заявителя)
Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):
В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) __________________ |
В ___________________________________________________ ( название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета __________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
|
||
|
|
просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир" |
|
(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации) |
Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):
/--\
| | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*:
|--| Ленинградская область, ____________________________________________
| | направить по почте, указать адрес _________________________________
|--|
| | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
|--|
| | направить по электронной почте, указать электронный адрес
\--/ ___________________________________________________________________
____________ __________________________________________ ________________
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (дата)
(представителя заявителя))
____________
* Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ
либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу
Заполняется специалистом:
Специалистом удостоверен факт собственноручной подписи заявителя
(представителя заявителя) в заявлении
_____________ __________________________________________ _______________
(подпись) (фамилия, инициалы специалиста) (дата)
Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ______ _________ _____________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы
специалиста)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.