Приложение N 5. Форма направления клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Приложение N 5
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 16 апреля 2020 г. N 231-р

Форма направления клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Филиал				Наименование направляющего учреждения
Адрес
Телефон
Основание для направления материала
Вернувшиеся на территорию РФ с признаками ОРВИ	Контакт		Пневмония	Старше 65 лет, с симптомами ОРВИ			Медицинские работники	Направленные на госпитализацию	Прочие
Направление клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2
Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес
Место работы (учебы)
Адрес места работы
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
Эпид. N
Вид направленного материала
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
Предварительный клинический диагноз
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
Осложнения
Цата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
Дата забора биологического материала для исследования
Ф. И. О. должность, ответственного лица						Подпись _____________
Прошу предоставить результат исследования на электронную почту ____________
		Дата доставки материала в лабораторию:
		N анализа
		Результат исследования:
М.П.
Дата