Приложение. Заявка на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий из областного бюджета Ленинградской области бюджетам муниципальных образований Ленинградской области на строительство (реконструкцию) электросетевых объектов, включая проектно-изыскательские работы, в рамках подпрограммы "Энергетика Ленинградской области"

Приложение
к Порядку...

                                                                  (Форма)

                                 Заявка

на участие в отборе муниципальных образований для предоставления субсидий

   из областного бюджета Ленинградской области бюджетам муниципальных

   образований Ленинградской области на строительство (реконструкцию)

электросетевых объектов, включая проектно-изыскательские работы, в рамках

             подпрограммы "Энергетика Ленинградской области"

     1. Наименование муниципального образования:

_________________________________________________________________________

     2. Наименование бюджета муниципального образования:

_________________________________________________________________________

     3. Наименование объекта:

_________________________________________________________________________

  (указывается тип электросетевого объекта (воздушная линия, кабельная

 линия и(или) трансформаторная подстанция и т.д.), адрес (муниципальный

         район, муниципальное образование, деревня (поселок, село),

                  улица, дом (ближайшее строение, ориентир)

     4. Полная  стоимость  проектно-изыскательских  и (или)

строительно-монтажных работ:

_________________________________________________________________________

                               (тыс. руб.)

     5. Характеристика электросетевого объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
1	2	3
Состав электросетевого объекта
ВЛ (КЛ)	кВ, км	кВ/км
ТП N 1	кВ, шт., кВА	10/0,4 2x250 (500 кВА)
ТП N 2	кВ, шт., кВА	6/0,4 160 кВА
Количество присоединенных потребителей
Домовладения	шт./чел.
Многоквартирные жилые дома	шт./чел.
Котельные	шт.
Канализационные очистные сооружения	шт.
Водопроводные очистные сооружения	шт.
Социально значимые объекты (с расшифровкой наименования потребителей) (образовательные учреждения, учреждения здравоохранения, дома культуры и т.д.)	шт.
Прочие потребители (с расшифровкой наименования потребителей)	шт.
Вышестоящая сетевая организация (ПАО "Ленэнерго", АО "ЛОЭСК", ООО "ОЭК" или др.)
Количество и длительность зафиксированных отключений на электросетевом объекте	шт./час

     Приложения:

1. ______________________________________________ на ____ л. в ____ экз.,

2. ______________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

3. ...

     Ответственное лицо:

Ф.И.О.	Должность	Телефон	Электронный адрес

Глава администрации

муниципального образования

_________________________________ ____________ ___________________________

        (наименование)             (подпись)             (Ф.И.О.)

                                                "___"___________ 20__ года