Приложение 4. Отчет о достижении результата предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии

Приложение 4
к Порядку...

                               Отчет

   о достижении результата предоставления субсидии и показателей,

   необходимых для достижения результата предоставления субсидии,

                 на "__"______________ 20__ года

Наименование получателя субсидии:___________________________________

Периодичность представления отчета:_________________________________

Договор о предоставлении субсидии от "__"________ 20__ года N_______

N п/п	Наименование субсидии/цель предоставления субсидии (приводится, если не указана в наименовании субсидии)	Наименование результата (показателя), единица измерения	Плановое значение показателя	Дата, к которой должно быть достигнуто значение показателя	Достигнутое значение показателя на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения

Руководитель

получателя субсидии  ____________ __________ _______________________

(уполномоченное лицо) (должность)  (подпись)   (фамилия, инициалы)

Исполнитель  ___________ ______________________  ___________________

             (должность)   (фамилия, инициалы)        (телефон)

"__"_____________ 20__ года