Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 апреля 2019 г. - Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 25 апреля 2019 г. N 219-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 14 сентября 2016 г. N 265-р
(с изменениями от 25 апреля 2019 г.)

Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга

от

и зарегистрировано

Ф.

под N

И.

О.

Специалист

адрес места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

дата рождения

номер телефона

(домашний, мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской

Федерации (СНИЛС)*

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление). К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с Постановлением и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584":

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены. Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю. Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством. С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденными Постановлением, ознакомлен(а).

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации

района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ)

района

Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

в электронной форме.

"

"

20

г.

подпись заявителя (представителя заявителя)

расшифровка подписи

___________________

* Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)