Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к Порядку организации работы
по составлению Акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной адаптации
и интеграции в общество детей-инвалидов
от 9 ноября 2016 г. N 350-р
|
Заявление принято: |
|
|
Директору |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(дата) |
|
|
|
(наименование Учреждения, представляющего |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
и зарегистрировано под N |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
от |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество заявителя) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
дата рождения |
|
, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Санкт-Петербурге |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
СНИЛС N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
номер телефона |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
паспорт: серия |
|
N |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
дата выдачи |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
кем выдан |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу провести проверку наличия приобретенного товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование приобретенного товара) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
приобретенного для ребенка-инвалида |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., год рождения ребенка-инвалида) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов" индивидуальной программы реабилитации или абилитации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
экспертизы, номер ИПРА, дата разработки ИПРА, срок действия ИПРА ребенка-инвалида, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в рамках использования средств материнского (семейного) капитала |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(серия и номер |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для компенсации затрат |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
государственного сертификата на материнский (семейный) капитал) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю копии следующих документов (нужное - подчеркнуть): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Документ, удостоверяющий личность лица, получившего сертификат. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Документ, удостоверяющий личность представителя, и доверенность, подтверждающую его полномочия, по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку - в случае подачи заявления через представителя, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Сертификат. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, действительная на день приобретения товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Документы, подтверждающие расходы на приобретение товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (товарный или кассовый чек, либо договор купли-продажи с товарным или кассовым чеком, либо с приходным ордером и товарной накладной, либо иные документы, подтверждающие оплату товара, с указанием стоимости приобретенных товаров) с указанием его наименования. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись заявителя |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(подпись заявителя, представителя заявителя) |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата подачи заявления: |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и копии документов |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(указать: фамилию, имя, отчество заявителя) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
в количестве |
|
приняты |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность лица принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата регистрации заявления: |
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
линия отреза | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы |
|
приняты |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего заявление) |
|
(дата) |
|
(Подпись) |
|
(Расшифровка подписи) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
линия отреза |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.