Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Порядку организации работы
по составлению Акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной адаптации
и интеграции в общество детей-инвалидов
от 9 ноября 2016 г. N 350-р

Согласие * на обработку персональных данных

Я,

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу:

(место постоянной регистрации)

в лице представителя

,

,

(фамилия, имя, отчество)

(дата рождения)

(вид документа, удостоверяющего личность)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

(место постоянной регистрации)

действующего на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес мета жительства (пребывание) или фактическое место проживания;

- сведения о составе семьи;

- сведения об индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;

- сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал;

- номер СНИЛС;

- и иные сведения, необходимые для проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - проверка) и выдачи Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (далее - Акт проверки), посредством организации социального обслуживания населения Санкт-Петербурга, находящейся в

ведении администрации

района Санкт-Петербурга,

предоставляющей социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам, ИОГВ Санкт-Петербурга и иных органов и организаций, участвующих в проверке и выдаче Акта проверки.

Настоящее согласие выдано сроком на

и вступает в силу с

(срок действия согласия)

момента его подписания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного заявления субъекта персональных данных.

"

"

г.

(дата)

(подпись с расшифровкой)

_______________ * Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка персональных данных которого необходима для предоставления государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия указанного лица.