Приложение N 1. Заявление о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, по месту жительства (пребывания) или фактического проживания заявителя в Санкт-Петербурге и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Приложение N 1
к Порядку организации работы
по составлению Акта проверки наличия
приобретенного для ребенка-инвалида товара,
предназначенного для социальной адаптации
и интеграции в общество детей-инвалидов
от 9 ноября 2016 г. N 350-р

Заявление принято:

Директору

(дата)

(наименование Учреждения, представляющего

и зарегистрировано под N

социально-реабилитационные услуги детям-инвалидам)

от

,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства (пребывания) в Санкт-Петербурге

адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге

СНИЛС N

номер телефона

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

Заявление о проведении проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, по месту жительства (пребывания) или фактического проживания заявителя в Санкт-Петербурге и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Прошу провести проверку наличия приобретенного товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов,

(наименование приобретенного товара)

приобретенного для ребенка-инвалида

(Ф.И.О., год рождения ребенка-инвалида)

и указанного в разделе "Товары и услуги, предназначенные для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов" индивидуальной программы реабилитации или абилитации

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы, номер ИПРА, дата разработки ИПРА, срок действия ИПРА ребенка-инвалида,

номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы)

в рамках использования средств материнского (семейного) капитала

(серия и номер

для компенсации затрат

государственного сертификата на материнский (семейный) капитал)

по адресу:

(указывается адрес места жительства (места пребывания) или фактического

проживания заявителя для проведения проверки наличия приобретенного товара)

Проверку прошу провести

"

"

20

г. с

по

(указать: дату и время проведения проверки)

К заявлению прилагаю копии следующих документов (нужное - подчеркнуть):

1. Документ, удостоверяющий личность лица, получившего сертификат.

2. Документ, удостоверяющий личность представителя, и доверенность, подтверждающую его полномочия, по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку - в случае подачи заявления через представителя.

3. Сертификат.

4. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, действительная на день приобретения товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов.

5. Документы, подтверждающие расходы на приобретение товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (товарный или кассовый чек, либо договор купли-продажи с товарным или кассовым чеком, либо с приходным ордером и товарной накладной, либо иные документы, подтверждающие оплату товара, с указанием стоимости приобретенных товаров) с указанием его наименования.

Подпись заявителя

(подпись заявителя, представителя заявителя)

(расшифровка подписи)

Дата подачи заявления:

Заявление и копии документов

(указать: фамилию, имя, отчество заявителя)

в количестве

приняты

(должность лица принявшего заявление)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Дата регистрации заявления:

"

"

20

г.

линия отреза

Расписка-уведомление о приеме заявления на проведение проверки и выдаче Акта проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (выдается заявителю, представителю заявителя)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего заявление)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

линия отреза