Приложение N 2. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
от 9 ноября 2016 года N 350-р

Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

от

"

"

N

(дата заполнения акта)

Члены Комиссии:

(фамилия, имя, отчество и должность)

уполномоченные на проведение проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара и подготовку Акта проверки в соответствии с распоряжением администрации

района Санкт-Петербурга от

N

"О создании Комиссии по проверке наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара и подготовке Акта проверки"

в присутствии:

(фамилия, имя, отчество заявителя, либо членов семьи заявителя)

по адресу:

(указать: адрес проведения проверки и составления акта)

провели проверку наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов.

В результате проведенной проверки установлено следующее:

1. Ф.И.О.

(фамилия, имя, отчество владельца государственного сертификата на материнский (семейный) капитал)

2. Документ, удостоверяющий личность владельца сертификата на материнский (семейный) капитал

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. СНИЛС N

4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал серия

N

Приобрел(а) для ребенка-инвалида:

5. Сведения о ребенке-инвалиде

(фамилия, имя, отчество,

число, месяц, год рождения)

Товар, предназначенный для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов:

6. Информация о приобретенном товаре:

6.1. Наименование приобретенного товара

6.2. Товар в наличии

Товар отсутствует

6.3. Соответствие товара индивидуальной программе реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее ИПРА), действительной на день приобретения товара, выданной

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы, номер ИПРА, дата разработки ИПРА, срок действия ИПРА ребенка-инвалида,

:

номер, число, месяц, год протокола проведения медико-социальной экспертизы)

Товар соответствует ИПРА

Товар не соответствует ИПРА

6.4. Соответствие товара Перечню товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденному распоряжением Правительства Российской Федерации от 30.04.2016 N 831-р (далее - Перечень):

Товар соответствует Перечню

Товар не соответствует Перечню

Наименование товара, предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов в соответствии с Перечнем

Код национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 9999-2014 "Вспомогательные средства для людей с ограничениями жизнедеятельности. Классификация и терминология" в соответствии с Перечнем

Члены Комиссии:

/

/

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

/

/

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Согласован:

Уполномоченное должностное лицо администрации района Санкт-Петербурга

(наименование должности)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.