Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18 мая 2020 г. N 302-р

Заявление принято:         В администрацию _________________________

_________________          района Санкт-Петербурга от

      (дата)               от

и зарегистрировано         Фамилия _________________________________

под N ____________               (указать в скобках фамилию, которая

Специалист _______                         была при рождении)

__________________         Имя _____________________________________

                           Отчество* _______________________________

                           контактный телефон: _____________________

                           адрес электронной почты: ________________

                                                     (при наличии)

                           Для представителя заявителя:

                           Фамилия _________________________________

                           Имя _____________________________________

                           Отчество* _______________________________

                           документ, удостоверяющий личность _______

                           _________________________________________

                           серия и номер документа: _______ N ______

                           кем выдан _______________________________

                           _________________________________________

                           дата выдачи _____________________________

                           документ, подтверждающий полномочия

                           представителя заявителя _________________

                                                     (наименование,

                           _________________________________________

                                 номер, кем и когда выдан)

                           контактный телефон: _____________________

                           адрес электронной почты: ________________

                           Заявление

 о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки семьям,

  имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на ребенка в

          возрасте от трех до семи лет включительно

   Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки

семьям, имеющим детей, в виде ежемесячной денежной выплаты на

ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее -

ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3
4
5

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах(2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1(3)
2
3
4
5
6
7

/-\ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную

\-/ организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

/-\ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

\-/

Адрес получателя
Номер почтового отделения

   При подаче заявления представлены документы о рождении ребенка

при регистрации записи акта о рождении ребенка за пределами

Российской Федерации:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

   Представленные документы о рождении ребенка при регистрации

записи акта о рождении ребенка за пределами Российской Федерации

после копирования возвращены.

   Предупрежден(а) об ответственности за неполноту и недостоверность

сведений, указанных в заявлении, в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

   Против проверки сведений, указанных в заявлении, и содержащихся в

представленных мною документах, не возражаю.

   О результатах предоставления государственной услуги прошу

проинформировать следующим способом (нужное отметить):

/-\ направление результата по почте;

\-/

/-\ направление результата на электронную почту;

\-/

/-\ выдача результата в администрации района Санкт-Петербурга;

\-/

/-\ выдача результата в Санкт-Петербургском государственном казенном

\-/ учреждении "Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае

подачи заявления в МФЦ);

/-\ направление результата с использованием Портала "Государственные

\-/ и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (gu.spb.ru)

(далее - Портал).

   Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства,

изменения обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты,

обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту

назначения в установленном законодательством порядке.

   Б случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную

сумму в полном объеме.

   Я, ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

   Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего

обращения в связи с направлением межведомственного запроса.

   Мне разъяснено, что в соответствии с пунктом 8 Основных

требований к порядку назначения и осуществления ежемесячной денежной

выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно,

утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 31.03.2020 N 384, назначение ежемесячной выплаты в очередном году

осуществляется по истечении 12 месяцев со дня предыдущего обращения.

Дата "__" _________ 20__ г. Подпись заявителя _______/_____________/

                                               (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          линия отреза

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы ______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество")

приняты

___________________ ______ ________________ ________ _______________

  должность лица,    дата  зарегистрировано  подпись   расшифровка

принявшего документы            под N                    подписи

___________

* Указывается при наличии

(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

(2) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не

предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых

для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным приложением N 2 к

постановлению Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 384

"Об утверждении основных требований к порядку назначения и

осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте

от 3 до 7 лет включительно, примерного перечня документов

(сведений), необходимых для назначения указанной ежемесячной

выплаты, и типовой формы заявления о назначении".

(3) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.