Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению гражданам, проживающим
на территории Ленинградской области,
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 11, 30 июня 2020 г.)

Форма

                  В ____________________________________________________

                                (наименование ЦСЗН)

                  от заявителя _________________________________________

                          (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                  ______________________________________________________

                  от представителя заявителя ___________________________

                  ______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заполняется представителем

                              заявителя от имени заявителя)

                  ______________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                  Адрес места жительства заявителя _____________________

                  ______________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,

                                    корпус, квартира)

                  Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую

                  область ______________________________________________

                              (заполняется в случае переезда)

                  ______________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом,

                  ______________________________________________________

                     корпус, квартира) страховой номер индивидуального

                         лицевого счета (СНИЛС) - при наличии

                  телефон ______________________________________________

                             Заявление

             о предоставлении государственной услуги

     1. Прошу поставить отметку "V"

	проверить фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальные услуги, понесенные за предыдущий субсидируемый период
	назначить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, серия, дата выдачи)	Семейное положение	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер, безработный, не работаю, в отпуске по уходу за ребенком, студент, школьник, дошкольник)	Место работы (наименование организации, адрес) и должность для работающих, место учебы (наименование образовательного учреждения, адрес) для учащихся в настоящее время
			заявитель

в   настоящее   время   зарегистрирован  (зарегистрированы)   по   месту

жительства в жилом помещении по адресу:

________________________________________________________________________

в котором проживаю как (поставить отметку "V"):

	пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	наниматель жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	член жилищного или жилищно-строительного кооператива	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	собственник жилого помещения (квартиры, жилого дома, части квартиры или жилого дома)	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)
	член семьи (нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилом фонде, члена жилищного или жилищно-строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящего военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, осужденного к лишению свободы, признанного безвестно отсутствующим, умершего или объявленного умершим, находящегося на принудительном лечении по решению суда) продолжающий постоянно проживать в ранее занимаемом совместно с указанным гражданином жилом помещении	(указать документ, подтверждающий основание проживания в жилом помещении)

     Ипотеку  за  данное  жилое  помещение   ВЫПЛАЧИВАЮ / НЕ  ВЫПЛАЧИВАЮ

(подчеркнуть) в размере _____________ рублей (в месяц).

     Задолженность по оплате за жилое помещение  и  коммунальные  услуги

НЕ ИМЕЮ, ИМЕЮ (подчеркнуть) в размере _________________,

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за 6 календарных месяца
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода	Доход за каждый месяц
			указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц	указать месяц
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)
4.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской и иной деятельности, денежного довольствия)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКХ, стипендии и т.п. - указать их вид)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции ЛПХ, сдачи жилья в наем, финансовая помощь третьих лиц и т.п. - указать их вид)

     Иных доходов, кроме указанных в заявлении и прилагаемых документах,

не имею(ем).

     Прошу исключить из общей суммы дохода, выплаченные алименты в сумме

____________ руб. _________ коп., удерживаемые по ______________________

________________________________________________________________________

   (основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого

                       производятся удержания)

     2. Граждане,   проживающие   отдельно  от  меня, но  являющиеся  по

отношению ко мне и  членам  моей  семьи:  супругом(ой),  родителями  или

усыновителями  несовершеннолетних  детей,  несовершеннолетними   детьми,

в том числе и усыновленными:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Данные паспорта, свидетельства о рождении детей (N, серия, дата выдачи)	Наличие льгот (мер социальной поддержки)	Адрес проживания	Наличие инвалидности (да/нет)

     3. Лица, зарегистрированные вместе со мной по месту моей регистрации,

но не указанные в заявлении в качестве членов моей семьи:

   _______________________________________________________________ (ФИО)

   _______________________________________________________________ (ФИО)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Согласен(а)   на  запрос  документов  (сведений),  необходимых  для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо  ложных  и (или)  недостоверных  сведений,

а также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих  отказ  в  предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

   при    запросе    документов  (сведений)    ЦСЗН,   необходимых   для

предоставления   государственных(ой)   услуг(и),  вопрос  предоставления

государственных(ой)    услуг(и)   будет   рассмотрен   после   получения

сведений и о возможности  представления   таких   документов  (сведений)

по собственной инициативе;

   при   наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  меры

социальной   поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления (например:

изменение места постоянного  жительства,  основания  проживания,  номера

банковского   счета,   персональных   данных,   состава  семьи,  размера

доходов   получателя  субсидии  и (или)  членов  его  семьи),  заявитель

(представитель заявителя) обязан  письменно  известить  ЦСЗН  через  МФЦ

либо  ПГУ  ЛО  либо  ЕПГУ,  не  позднее  чем  в  месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств, а также не позднее 10 рабочих

дней со дня истечения срока  предоставления  субсидии  представить  ЦСЗН

документы, подтверждающие фактические расходы на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг, понесенные ежемесячно  в течение  срока  получения

субсидии (6 месяцев).

     Уведомлен(а)  о  том,   что  возврат  излишне  выплаченных  средств

производится   добровольно,   в  противном  случае  излишне  выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке

                ___________ (подпись заявителя (представителя заявителя)

     Денежные средства прошу перечислять (выбрать нужное и указать):

В почтовое отделение, расположенное в Ленинградской области, которое обслуживает население по моему месту жительства (указать адрес или номер почтового отделения) __________________	В ___________________________________________________ ( название банка (кредитной организации), номер отделения, филиала, офиса) номер счета __________________________________________ (в случае перечисления на банковскую карту необходимо указать номер счета, а не карты)
			просим поставить отметку "V" если номер счета относится к национальной платежной карте "Мир"
	(клиент кредитной организации представляет справку (распечатку с сайта кредитной организации) о реквизитах для перечисления средств на банковский счет в рублях Российской Федерации)

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

/--\

|  | выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*:

|--| Ленинградская область, ____________________________________________

|  | направить по почте, указать адрес _________________________________

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

|--|

|  | направить по электронной почте, указать электронный адрес

\--/ ___________________________________________________________________

____________ __________________________________________ ________________

 (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя             (дата)

                    (представителя заявителя))

____________

* Адрес МФЦ указывается при подаче документов  посредством  ПГУ  ЛО/ЕПГУ

либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                        Заполняется специалистом:

   Специалистом  удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_____________ __________________________________________ _______________

  (подпись)        (фамилия, инициалы специалиста)           (дата)

Заявление зарегистрировано в ЦСЗН ______ _________ _____________________

                                  (дата) (подпись)   (фамилия, инициалы

                                                         специалиста)