Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственных
услуг по назначению денежных компенсаций на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
(отдельных их видов), а также назначению
единовременной социальной выплаты
на частичное возмещение расходов
по газификации жилых помещений
(с изменениями от 30 июня 2020 г.)

Форма

                     В______________________________________________

                                    (наименование ЦСЗН)

                     от заявителя___________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                     _______________________________________________

                     от представителя заявителя_____________________

                     _______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заполняется

                       представителем заявителя от имени заявителя)

                     _______________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                     Адрес места жительства заявителя_______________

                     _______________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     Адрес места пребывания заявителя_______________

                     _______________________________________________

                        (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     Последний адрес проживания до переезда в

                     Ленинградскую область

                     _______________________________________________

                              (заполняется в случае переезда)

                     _______________________________________________

                       (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                              улица, дом, корпус, квартира)

                     _______________________________________________

                      страховой номер индивидуального лицевого счета

                                  (СНИЛС) - при наличии

                     телефон________________________________________

                               Заявление

           о предоставлении государственных (ой) услуг(и)

   Прошу назначить по адресу жилого помещения (жилого дома) (указать

адрес):_____________________________________________________________

социальную выплату (поставить отметку(и) "V", внести сведения):

1.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:
		ветерану труда
		ветерану военной службы
		реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий)
1.1.		в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (иждивенцев, пенсионеров по старости):
		N/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)
		1
		2
2.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:
		инвалиду общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья)
2.1		собственником жилого помещения:
		являюсь
		не являюсь
3.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:
		семье, имеющей ребенка-инвалида
3.1.		в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (ребенок-инвалид, его родители и несовершеннолетние братья и сестры):
		N/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц год)
		1		ребенок-инвалид
		2
		3
		4
		5
3.2.		собственником жилого помещения ребенок-инвалид и (или) указанные совместно проживающие члены семьи:
		являются
		не являются
4	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:
		инвалиду войны
		участнику Великой Отечественной войны
		участнику Великой Отечественной войны с инвалидностью
		жителю блокадного Ленинграда, имеющему инвалидность
		ветерану боевых действий
		члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий
		члену семьи военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
		бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма
		бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма с инвалидностью
		гражданину, подвергшемуся воздействию радиации (члену семьи погибшего (умершего) гражданина, подвергшегося воздействию радиации)
4.1.		в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (супруг(а) льготника, дети, родители, иные лица с учетом положений Жилищного кодекса Российской Федерации):
		N/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц год)
		1
		2
		3
4.2		собственником жилого помещения я и (или) совместно проживающие члены семьи:
		являюсь (являются)
		не являюсь (не являются)
5.	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг как:
5.1		специалисту, проживающему и работающему в сельской местности (поселке городского типа) (пенсионер, лицо, достигшее возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин) из числа специалистов государственной ветеринарной службы, здравоохранения, социального обслуживания, культуры)
		в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении:
		N/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц год)
		1
		2
6.	Ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения как:
		педагогическому работнику, проживающему и работающему в сельской местности (пенсионер, лицо, достигшее возраста 55 лет (для женщин) и возраста 60 лет (для мужчин) из числа педагогических работников)
6.1		в том числе с учетом совместно проживающих нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении:
		N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)
		1
		2
7.	Денежную компенсацию расходов на приобретение и доставку топлива и оплаты баллонного газа как:
		реабилитированному лицу (лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий)
		инвалиду войны
		участнику Великой Отечественной войны
		участнику Великой Отечественной войны с инвалидностью
		жителю блокадного Ленинграда, имеющему инвалидность
		члену семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны, ветерана боевых действий
		члену семьи военнослужащего, лица рядового и начальствующего состава органов внутренних дел и органов безопасности, погибшего при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)
		бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма
		бывшему несовершеннолетнему узнику фашизма с инвалидностью
		гражданину, подвергшемуся воздействию радиации
		семье, имеющей ребенка-инвалида
		инвалиду общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья)
7.1.		в том числе с учетом совместно проживающих членов семьи (с учетом Жилищного и Семейного кодексов Российской Федерации, Социального кодекса Ленинградской области) (за исключением заявителей - инвалидов общего заболевания (профессионального заболевания, трудового увечья):
		N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (свойства)	Дата рождения (число, месяц, год)
		1
		2
		3
		4
		5
7.2		в занимаемом жилом помещении (доме) отсутствует:
		- центральное отопление; используемый вид топлива на отопление:
		дрова
		уголь
		емкостной сжиженный газ
		- центральное газоснабжение
8.		Единовременную социальную выплату на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения

Согласен(а) на запрос документов (сведений) необходимых для предоставления государственных(ой)

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце приложения 3 настоящего приказа пропущена часть текста