Приложение N 3. Сертификат на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 3
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие путевки
для детей из спортивных и(или)
творческих коллективов, в случае
их направления организованными группами
в организации отдыха детей и
молодежи и их оздоровления

Герб                                  Правительство Санкт-Петербурга

Санкт-Петербурга                      Комитет по образованию

Санкт-Петербургское государственное

бюджетное учреждение "Центр

оздоровления и отдыха "Молодежный"         Серия __________ N 000001

                              Сертификат 

           на оплату части стоимости путевки в организации 

              отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Настоящим сертификатом удостоверяется, что

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Место регистрации
Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления (*):
Смена	Количество дней	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)
Дата выдачи сертификата

___________________________/___________________________________ М.П.

(подпись лица, выдавшего           (расшифровка подписи)

      сертификат)

________________________

(*) Сертификат действителен для предъявления в организации,

включенные в Перечень организаций, предоставляющих путевки для

категории "дети из спортивных и(или) творческих коллективов

в случае их направления организованными группами в организации

отдыха детей и молодежи и их оздоровления" по ______________________

____________________________________________________________________

                  Обратный талон к сертификату

                   (заполняется организацией)

                                                      Серия N 000001

Дата заполнения "____" ___________ 20____г.

Наименование юридического лица и наименование организации (оказывающего услуги по отдыху)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Срок пребывания ребенка	с "______" по "___" __________ 20___ г.
Фактическое количество дней пребывания ребенка

___________________________  _________  /__________________________/

  (наименование должности      (подпись)    (расшифровка подписи)

       руководителя)

М.П.