Приложение N 4. Заявление на оплату части стоимости путевки в осенний каникулярный период

Приложение N 4
к договору
от "___" _______ 20___

на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица           Директору

(организации, предприятия, учреждения)   СПб ГБУ "Центр оздоровления

ИНН, КПП                                 и отдыха "Молодежный"

юридический адрес                       ____________________________

телефон                                             (ФИО)

________________ N __________

  (дата исх.)

                        Заявление N _________

            на оплату части стоимости путевки в осенний 

                       каникулярный период

 ___________________________ просит оплатить часть стоимости путевок

    (полное наименование

       организации)

в _________________________________________________________________,

             (наименование организации, на базе которой

                   предоставлялись услуги по отдыху)

расположенном по адресу: _________________________ в ________ смену,

в период с "___" _________ 20___по "___" _________ 20___ на

календарный(х) день (дней)

на сумму _________________________.

Общее количество путевок, часть стоимости которых подлежит оплате

составляет _______________ штук.

Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

_______________________ календарных дней ________________ детей;

_______________________ календарных дней ________________ детей.

К заявлению прилагаются следующие отчетные документы в соответствии

с Договором ___________ N _________ от _________ о взаимодействии

с Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный":

- список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве _____________;

- отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки

в ДОЛ в количестве ___________;

- обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве __________;

- счет на оплату в количестве _____________.

_________________________  __________  _____________________________

 должность руководителя      подпись       расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N _____________ от _______________

_____________________________________  _____________________________

   подпись лица, принявшего заявку          расшифровка подписи