Приложение N 2. Форма направления биологического материала от пациента для проведения лабораторной диагностики в амбулаторных условиях с целью выявления SARS-CoV-2 за счет средств обязательного медицинского страхования

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 30 декабря 2020 г. N 1016-р

Форма направления
биологического материала от пациента для проведения лабораторной диагностики в амбулаторных условиях с целью выявления SARS-CoV-2 за счет средств обязательного медицинского страхования

Филиал	Наименование направляющего учреждения
	Адрес
	Телефон

Основание для направления материала
Пневмония	Больные с установленным диагнозом Covid-19	Лица старше 65 лет с ОРВИ		Иные лица с признаками ОРВИ
Направление клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2
Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата, месяц и год рождения
Паспортные данные пациента
СНИЛС
Полис ОМС
Домашний адрес, телефон
Место работы (учебы)
Адрес места работы
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
Количество контактных, проживающих совместно с пациентом
Фамилия, имя, отчество контактного лица, проживающего совместно с пациентом
Телефон контактного лица/адрес электронной почты
Эпид. N
Предварительный клинический диагноз
Вид направленного материала
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) обращения за медицинской помощью
Состояние (тяжесть заболевания) при обращении за медицинской помощью
Осложнения
Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
Дата забора биологического материала для исследования

Ф.И.О., должность ответственного лица	___________________________________
Прошу предоставить результат исследования на
электронную почту	___________________________________

		Дата доставки материала в лабораторию:
	N  анализа
М.П.	Результат исследования: