Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги в связи с наличием у ребенка заболевания

Форма

                      В_____________________________________________

                                        (наименование ЦСЗН)

                      от заявителя__________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                      ______________________________________________

                      телефон_______________________________________

                      электронный адрес_____________________________

                               Заявление

            о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу назначить (поставить отметку (и) "V")

	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия
	Ежемесячную выплату на ребенка-инвалида
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием фенилкетонурия
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием инсулинзависимый сахарный диабет (протекающий в детском возрасте), не имеющего инвалидность
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием врожденный буллезный эпидермолиз

     Сведение о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
Степень родства к ребенку
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
ИНН
Документ, удостоверяющий личность	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/нет)
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии)
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/ нет)

     Сведения о ребенке:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС (при наличии)
ИНН (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (при наличии)	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Инвалидность установлена	причина инвалидности
	группа инвалидности
	дата установления инвалидности
	инвалидность установлена на срок до
	наименование органа, установившего инвалидность

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

  /-\

  | | Меры социальной поддержки прошу выплачивать через кредитную

  \-/ организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

    Или:

  /-\

  | | Меры социальной поддержки прошу выплачивать через почтовое

  \-/  отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

______________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

     Предупрежден(а) о том, что:

     при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия    права на

получение меры социальной  поддержки  и(или)  государственной  социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений  о   доходах   необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином, а в

случае спора  взыскиваются  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации;

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации;

     при   запросе   документов   (сведений)   ЦСЗН,      необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе;

     при наступлении обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  мер(ы)

социальной  поддержки  либо  прекращения  ее  предоставления   (например:

перемена  места   жительства;   изменение   номера     банковского счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно известить  ЦСЗН

через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный  срок  со  дня

наступления соответствующих обстоятельств;

     полученные денежные средства  в  виде  единовременного   пособия при

рождении  ребенка  на  приобретение  товаров  детского     ассортимента и

продуктов детского питания и ежемесячного пособия на приобретение товаров

детского  ассортимента,  продуктов  детского  питания  за  счет   средств

областного бюджета необходимо направлять  по  целевому  назначению   - на

приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания;

     Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне   выплаченных   средств

производится добровольно, в противном случае излишне выплаченные средства

взыскиваются в судебном порядке.

_________ ______________________________________________________ _______

(подпись) (фамилия, инициалы заявителя (представителя заявителя)) (дата)