Приложение N 4. Отчет о достижении результатов предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии, по итогам выполнения общественно полезной программы

Приложение N 4
к Порядку и срокам предоставления
отчетности об осуществлении
расходов, источником финансового
обеспечения которых являются
субсидии социально ориентированным
некоммерческим организациям
в целях финансового обеспечения
затрат в связи с оказанием услуг
при выполнении общественно
полезных программ, и отчетности
о достижении результатов
предоставления субсидий
и показателей, необходимых для
достижения результатов
предоставления субсидий

"Утверждаю"                                "Согласовано"

                                           Председатель Комитета

                                           по социальной политике

                                           Санкт-Петербурга

_____________ /ФИО руководителя     ______________/А.Н. Ржаненков/

                    организации

                                     Отчет 

   о достижении результатов предоставления субсидии (далее - субсидии) 

    и показателей, необходимых для достижения результатов предоставления 

       субсидии, по итогам выполнения общественно полезной программы 

  по целевой статье ______ по соглашению N ________ от ________ 2021 г. 

          за период с "01"________ по "31" ________ 2021 г.

	Наименование показателя, необходимого для достижения результатов предоставления субсидии (далее - показатель)	Ед. измерения	Значение показателя		Степень достижения показателя	Информация о достижении значения показателя
			заявлено в общественно полезной программе	достигнуто фактически
1	2	3	4	5	6	7
1	Количество граждан, участвовавших в мероприятиях общественно полезной программы	Чел.
2	Количество проведенных мероприятий при выполнении общественно полезной программы	Ед.
3	Объем финансирования общественно полезной программы (с учетом софинансирования общественно полезной программы за счет внебюджетных источников)*	Руб.
4	Численность добровольцев, привлеченных к выполнению общественно полезной программы	Чел.

_______________

* Информация об объеме финансирования общественно полезной программы за

счет внебюджетных источников (софинансирование общественно полезной

программы) представлена в таблице:

N п/п	Документ, подтверждающий затраты за счет внебюджетных источников	Сумма затрат из внебюджетных источников, руб.
1
2
3
Итого:

Руководитель организации ____________  ___________________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

         М.П.