Приложение 11. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 15 дополнено приложением 11 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

Приложение 11
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления и ремонта зубных
протезов (кроме расходов на оплату
стоимости драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

       ______________________                "__" ______ 20__ г.

     Я,______________________________,  "___"  ______  ___  г.  рождения,

        (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________,  выдан ________________________  "___"

_______ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника______________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

     "___"  ________  ______  год  рождения,  паспорт  серии   ________ N

________, выдан __________________________________________________  "___"

_______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:____________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и) __________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной(ых) услуг(и))

     быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель _______________________________        ______________

            (Ф.И.О. доверителя полностью)            (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания