Приложение 4. Заявка на предоставление субсидий на проведение капитального ремонта

Приложение 4
к Порядку

На бланке государственного учреждения

с указанием даты и исходящего номера

                               ЗАЯВКА

    на предоставление субсидий на проведение капитального ремонта 

                      на __________________ год

           от _______________________________________

                     (наименование учреждения)

Наименование объекта капитального ремонта:
По адресу (указывается почтовый адрес объекта)
Основные технико-экономические характеристики объекта: (площадь, объем, протяженность, количество этажей и т.д.)
Проектная и(или) сметная документация подготовлена: (наименование организации, адрес места нахождения, сайта в сети Интернет, электронной почты, номер телефона/факса)
Положительное заключение экспертизы проектной и(или) сметной документации N __от "__" ________ 20__ года
Заявленная сметная стоимость, руб.
Обоснование необходимости проведения капитального ремонта (пояснительная записка)

Приложение:

Опись документов, необходимых для проведения капитального ремонта:

1. Дефектная ведомость

2. Фотофиксация внешнего облика объекта с каждой стороны

3. Проект и(или) смета

4. Заключение экспертизы

 Руководитель _________________________________ Ф.И.О.

                            (подпись)

 Главный бухгалтер ____________________________ Ф.И.О.

                            (подпись)

 М.П.