Приложение 3. Заявка на предоставление субсидии на иные цели на приобретение основных средств, не являющихся объектами недвижимости

Приложение 3
к Порядку

На бланке государственного учреждения

с указанием даты и исходящего номера

                                  ЗАЯВКА

          на предоставление субсидии на иные цели на приобретение 

          основных средств, не являющихся объектами недвижимости

                          на _____________ год

             от ________________________________________

                        (наименование учреждения)

1. Перечень основных средств, не являющихся объектами недвижимости:

N п/п	Наименование, марка, модель приобретаемых основных средств	Стоимость 1 ед. (руб.)	Количество ед.	Стоимость всего (руб.)	Целевое назначение приобретаемых основных средств

2. Обоснование необходимости приобретения основных средств, не являющихся объектами недвижимости с приложением обоснования стоимости основных средств, поименованного в перечне основных средств (информация о ценах производителей, прайс-листы, коммерческие предложения не менее двух организаций)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Целевые показатели результативности:

N п/п	Наименование целевого показателя результативности	Фактическое значение показателя	Плановое значение показателя*	Временной период достижения показателя**

* Значение показателя, которое учреждение планирует достичь, получив субсидию на иные цели на приобретение основных средств, не являющихся объектами недвижимости.

** Период времени, за который учреждение планирует достичь плановое значение показателя.