Приложение N 8. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 8
к Административному регламенту

                                                               Форма

                                          В комитет государственного

                                        жилищного надзора и контроля

                                               Ленинградской области

                               Заявление

  о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

           предпринимательской деятельности по управлению

                         многоквартирными домами

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

     деятельности по управлению многоквартирными домами)(*)

выданной

____________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________

     (указывается основание для выдачи лицензии на осуществление

предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

Сведения о заявителе:

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование,

организационно-правовая форма юридического лица /наименование

индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального

предпринимателя

____________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Данные документа, удостоверяющего личность физического лица -

индивидуального предпринимателя/ уполномоченного представителя

юридического лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего полномочия на подписание заявления

____________________________________________________________________

Номер телефона (факса)______________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме:

____________________________________________________________________

                              (да/нет)

Я,

____________________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество должностного лица,

уполномоченного представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу

и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия

лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи

193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете

|--|

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме

\--/ (при наличии технической возможности)

Дата заполнения: "__"__________20__г.

_________________________

_________________________                       ____________________

(наименование должности)          (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.