Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата (копии) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                               Форма

                                          В комитет государственного

                                        жилищного надзора и контроля

                                               Ленинградской области

                              Заявление

       о выдаче дубликата (копии) лицензии на осуществление

          предпринимательской деятельности по управлению

                       многоквартирными домами

   Прошу выдать дубликат (копию) (нужное подчеркнуть) лицензии на

осуществление предпринимательской деятельности по управлению

многоквартирными домами

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами)(*)

выданной

____________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

в связи с

____________________________________________________________________

   (указывается основание для выдачи лицензии на осуществление

          предпринимательской деятельности по управлению

                      многоквартирными домами)

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование лицензиата

(в том числе фирменное наименование лицензиата)

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________

          (указывается адрес места нахождения лицензиата)

Место жительства лицензиата

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указывается адрес места жительства лицензиата - индивидуального

                       предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии -

индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

                          юридических лиц)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________

(указываются реквизиты листа записи Единого государственного реестра

индивидуальных предпринимателей)

Идентификационный номер налогоплательщика

____________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________

   (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в

      налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке

              на налоговый учет соискателя лицензии)

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

____________________________________________________________________

     (номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

и(или) об официальных печатных средствах массовой информации, в

которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в

соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными

статьей 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату лицензиатом государственной

пошлины за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата

____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме:

____________________________________________________________________

                                 (да/нет)

Я,

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии

полностью)

Я,__________________________________________________________________

  (фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество должностного лица

                          лицензиата полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу

и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия

лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи

193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

   Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в Комитете

|--|

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме

\--/ (при наличии технической возможности)

Дата заполнения: "__"__________20__г.

_________________________

_________________________                       ____________________

(наименование должности)          (подпись)           (Ф.И.О.)

М.П.