Приложение N 1. Заявка Санкт-Петербурга на предоставление сертификатов для детей из спортивных и(или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Приложение N 1
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие путевки
для детей из спортивных и(или)
творческих коллективов, в случае
их направления организованными группами
в организации отдыха детей и
молодежи и их оздоровления

                              Заявка

           _______________(наименование ИОГВ) Санкт-Петербурга

          на предоставление сертификатов для детей из спортивных 

           и(или) творческих коллективов в случае их направления 

            организованными группами в организации отдыха детей 

                      и молодежи и их оздоровления 

N п/п	Наименование учреждения	Осенняя каникулярная смена	Зимняя каникулярная смена
		Кол-во сертификатов	Кол-во сертификатов

Наименование ИОГВ

__________________  _____________  _________________________________

    (должность)       (подпись)          (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ______________ 20___г.