Приложение N 4. Заявление на оплату части стоимости путевки в осенний каникулярный период

Приложение N 4
к договору
N  ___ от "___" _______ 20___

на фирменном бланке организации

Наименование юридического лица           Директору

(организации, предприятия, учреждения)   СПб ГБУ "Центр оздоровления

ИНН, КПП                                 и отдыха "Молодежный"

юридический адрес                        ___________________________

телефон                                            (ФИО)

_________________ N _________

  (дата заявки)

                        Заявление N _______ 

     на оплату части стоимости путевки в осенний каникулярный период 

____________________________ просит оплатить часть стоимости путевок

   (полное наименование

       организации)

в _________________________________________________________________,

     (наименование организации, на базе которой предоставлялись

                        услуги по отдыху)

расположенном по адресу: _____________________________ в ___________

смену, в период с "___" _______ 20__ по "___" _______ 20___ на _____

 календарный(х) день (дней)

на сумму ____________.

Общее количество путевок, часть стоимости которых подлежит оплате

составляет _______________ штук.

Количество дней пребывания детей в ДОЛ составляет:

____________ календарных дней _____________ детей;

____________ календарных дней _____________ детей.

К заявлению прилагаются следующие отчетные документы в соответствии

с Договором ___________ N _________ от __________ о взаимодействии

с Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный":

- список детей, отдохнувших в ДОЛ, в количестве __________;

- отрывные талоны к сертификатам на оплату части стоимости путевки

в ДОЛ в количестве ____________;

- обратные талоны к путевкам ДОЛ в количестве _________;

- счет на оплату в количестве _________.

_______________________  __________  _______________________________

 должность руководителя    подпись         расшифровка подписи

М.П.

Заявление принято вх. N ________ от ________________

_______________________________  ___________________________________

подпись лица, принявшего заявку          расшифровка подписи