Приложение N 4. Список лиц, имеющих право на предоставление оплаты части стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления для детей из спортивных и(или) творческих коллективов в случае их направления организованными группами

Приложение N 4
к Порядку получения сертификата
на оплату части стоимости путевки
в организации, предоставляющие путевки
для детей из спортивных и(или)
творческих коллективов, в случае
их направления организованными группами
в организации отдыха детей и
молодежи и их оздоровления

                             Список 

        лиц, имеющих право на предоставление оплаты части 

   стоимости путевок в организации отдыха детей и молодежи и их 

     оздоровления для детей из спортивных и(или) творческих 

   коллективов в случае их направления организованными группами

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения ребенка (число, месяц, год)	Место регистрации ребенка (ул./пр., дом, корпус, квартира)	Наименование учреждения	Серия и номер сертификата	Количество дней (оплачиваемых по сертификату)	Сумма оплаты части стоимости путевки (руб.)

Руководитель СПб ГБУ

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

____________________   _____________________________________________

      (подпись)                      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20____г.

М.П.