Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 4 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по выдаче удостоверений льготным категориям граждан"
- Приложение 2. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по выдаче удостоверения единого образца, предусмотренного для граждан, подвергшихся воздействию радиации
- Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных
Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца, предусмотренного для граждан,
подвергшихся воздействию радиации
В Министерство Российской Федерации по
делам гражданской обороны, чрезвычайным
ситуациям и ликвидации последствий
стихийных бедствий
Форма
для получения государственной услуги по выдаче специальных
удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся воздействию
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку и использование
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________
(наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:______________________________
_________________________________________________________________________
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина,
подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС (при наличии):_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_______________________________________ "___"________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
Форма
для получения государственной услуги по выдаче удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку и использование
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________
(наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:______________________________
_________________________________________________________________________
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_______________________________________ "___"________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
форма
для получения государственной услуги по выдаче удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957
году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку и государственной услуги по выдаче удостоверения участника
ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
Согласие
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а
также без использования средств автоматизации обработку и использование
моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения:___________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________
(наименование, серия и номер
_________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:______________________________
_________________________________________________________________________
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):
_________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи
удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча:_______________________________________
_________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную
информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_______________________________________ "___"________ 20__ г.
(Ф.И.О.)
_____________________
(подпись)
Форма
для получения государственной услуги по выдаче удостоверения
получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь, и другие
заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом; государственной
услуги по выдаче удостоверения перенесшего (ей) лучевую болезнь или
другие заболевания связанные с радиационным воздействием; ставшего
инвалидом
Согласие
гражданина на обработку персональных данных
Я,__________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)
"___"____________ _____ года рождения,
Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)
_________________________________________________________________________
Серия _________ номер ________________ Дата выдачи "___"_________ ____ г.
кем выдан _______________________________________________________________
Адрес проживания:________________________________________________________
Полномочия подтверждены
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты доверенности или иного документа,
подтверждающего полномочия представителя заявителя)
В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от
27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________
_________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
/-\
\-/ на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,
даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,
содержащихся в представленных документах, фотографии)
/-\
\-/ на обработку персональных данных членов моей семьи (фамилии,
имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места
жительства, сведений, содержащихся в представленных документах,
фотографии)
/-\
\-/ на обработку персональных данных (фамилии, имени, отчества, даты
рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,
содержащихся в представленных документах, фотографии)
_________________________________________________________________________
(указывается фамилия, имя, отчество заявителя)
с целью получения государственных услуг в сфере социальной защиты
населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу,
накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение),
распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам
исполнительной власти и их территориальным органам, органам
исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным
им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и
подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям,
учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и
муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с
персональными данными заявителя, предусмотренных действующим
законодательством РФ.
Оператор гарантирует, что обработка персональных данных
осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные
данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом
обработки.
Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном
заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.
____________ ____________________________________ "___"__________ 20__ г.
(подпись) (фамилия, инициалы заявителя
(представителя заявителя))
Принял "__"_________ 20__ г. ____________________ _______________________
(подпись специалиста) (фамилия, инициалы)