Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца, предусмотренного для граждан,
подвергшихся воздействию радиации

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

_____________________                             "___"_________ 20__ г.

Я,_______________________________________,"___"_________ 20__г. рождения

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии _______ N ___________, выдан _____________________________

"__"_______ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:__________________

проживающий(ая) по адресу:___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника ______________________

________________________________________________________________________

           (наименование учреждения социального обслуживания)

_______________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___"_________ 20__г. рождения, паспорт серии ________ N ______________,

выдан __________________________________________________________________

"__"_______ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:________________,

проживающего(ую) по адресу:____________________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и)__________________________________

________________________________________________________________________

                   (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в Комитет и (или) МФЦ,  в связи с чем совершать

от  моего имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,  связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

     Доверитель _________________________________________ ______________

                     (Ф.И.О. доверителя полностью)          (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания