Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче справки детям первого
и второго поколения граждан, указанных
в статье 1 Федерального закона
от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ
"О социальной защите граждан Российской
Федерации, подвергшихся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча",
страдающим заболеваниями вследствие
воздействия радиации на их родителей

Форма

                                 В Комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                          представителем заявителя)

                                 ________ от имени заявителя ____________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

справку детям первого и второго поколения граждан, указанных в статье 1 Федерального закона от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", страдающим заболеваниями вследствие воздействия радиации на их родителей (далее - справка)

дубликат справки объяснения обстоятельств утраты (порчи) справки _________________________ ___________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянную /испорченную справку (в случае, если записи в справке не читаемы)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и). Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения,  сообщенные  мной  в  настоящем заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления (уведомление и оформленную справку)

прошу:

/--\

|  | выдать на руки  в  МФЦ, расположенном  по  адресу(*):  Ленинградская

|--| область,________________________________________________

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

______________ ___________________________________________ ______________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                    (представителя  заявителя))

__________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                       Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                 (подпись, расшифровка подписи, дата)