Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.)

Примерная форма доверенности

                              Доверенность

              на получение государственной(ых) услуг(и)

    ______________________                    "__" ______ 20__ г.

   Я,________________________________, "___" _______ __ г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ________ N ________, выдан ___________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:__________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника___________________

____________________________________________________________________

        (наименование учреждения социального обслуживания)

___________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" _______ ______ год рождения, паспорт серии _______ N ________,

выдан ______________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и) _____________________

____________________________________________________________________

             (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть  моим  представителем  в  Комитет  и  (или)  МФЦ, в связи с чем

совершать от моего имени следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых)  услуг(и)   с   приложением   всех   необходимых

документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в     объемах,    необходимых    для   предоставления  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные  действия,  связанные  с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

лицам.

   Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель   _____________________________ ______________

             (Ф.И.О. доверителя полностью)   (подпись)

отметка   руководителя     учреждения    социального   обслуживания,

подтверждающая факт социального  обслуживания  заявителя  социальным

работником учреждения социального обслуживания, подпись руководителя

и печать учреждения социального обслуживания