Приложение 6. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и) (простая письменная форма)

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение 6
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.)

Примерная форма доверенности

                                Доверенность

               на получение государственной(ых) услуг(и)

                        (простая письменная форма)

    ______________________                    "__" ______ 20__ г.

   Я, ________________________________, "__" ______ ___ г. рождения,

       (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N ________, выдан _____________________________

"___" _______ __ г., зарегистрированный(ая) по адресу:_____________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю ________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"___" ________ ______ год рождения, паспорт серии ________ N _______,

выдан ______________________________________________________________

"___" _______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу: ________,

проживающего(ую) по адресу: _______________________________________,

в целях получения государственной(ых) услуг(и)______________________

____________________________________________________________________

           (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать

от моего имени следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых)   услуг(и)   с   приложением   всех  необходимых

документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и

в    объемах,    необходимых    для   предоставления   указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и);

   - получать результат указанной(ых) государственной(ых)  услуг(и);

   - расписываться за меня и совершать иные  действия,  связанные  с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

лицам.

   Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).

Доверитель   _______________________________   __________________

              (Ф.И.О. доверителя полностью)          (подпись)