Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 15 дополнено приложением 11 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33
Приложение 11
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области
государственной услуги по обеспечению
бесплатного изготовления и ремонта зубных
протезов (кроме расходов на оплату
стоимости драгоценных металлов)
отдельным категориям граждан
Примерная форма доверенности
Доверенность
на получение государственной(ых) услуг(и)
______________________ "__" ______ 20__ г.
Я,______________________________, "___" ______ ___ г. рождения,
(Ф.И.О. доверителя полностью)
паспорт серии ________ N ________, выдан ________________________ "___"
_______ _____ г., зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________,
проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,
настоящей доверенностью уполномочиваю социального работника______________
_________________________________________________________________________
(наименование учреждения социального обслуживания)
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. доверенного лица полностью)
"___" ________ ______ год рождения, паспорт серии ________ N
________, выдан __________________________________________________ "___"
_______ _____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:____________________,
проживающего(ую) по адресу: ____________________________________, в целях
получения государственной(ых) услуг(и) __________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование государственной(ых) услуг(и))
быть моим представителем в ЦСЗН и (или) МФЦ, в связи с чем совершать
от моего имени следующие действия:
- подавать от моего имени заявление на получение указанной(ых)
государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;
- давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и в
объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)
услуг(и);
- получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);
- расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с
получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим
лицам.
Доверенность выдана сроком на _______ месяц(ев).
Доверитель _______________________________ ______________
(Ф.И.О. доверителя полностью) (подпись)
отметка руководителя учреждения социального обслуживания,
подтверждающая факт социального обслуживания заявителя социальным
работником учреждения социального обслуживания, подпись руководителя и
печать учреждения социального обслуживания
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.