Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственных услуг
по назначению мер социальной поддержки
семьям, имеющим детей, за счет средств
областного бюджета и определению
права на льготный проезд
(с изменениями от 11, 30 июня, 25 ноября 2020 г.)

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    телефон_________________________________________

                    электронный адрес_______________________________

                               Заявление

             о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

   Прошу назначить/определить право (поставить отметку (и) "V")

Меры социальной поддержки для семей, имеющих детей
	Единовременное пособие при рождении ребенка на приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания
	Ежемесячное пособие на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания
	Ежемесячную денежную компенсацию на полноценное питание беременным женщинам, а также детям в возрасте до трех лет:
		беременной женщине
		на ребенка в возрасте до двух лет
		на ребенка третьего года жизни
	Ежемесячную денежную компенсацию на питание детей в дошкольных образовательных организациях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного типа), а также обучающихся в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным общеобразовательным программам, программам подготовки квалифицированных рабочих, служащих, а также образовательным программам среднего профессионального образования, родители которых относятся к категории граждан, подвергшихся воздействию радиации
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия
	Ежемесячную выплату на ребенка-инвалида
	Ежегодную выплату на ребенка, страдающего заболеванием фенилкетонурия
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием инсулинзависимый сахарный диабет (протекающий в детском возрасте), не имеющего инвалидность
	Ежемесячную выплату на ребенка, страдающего заболеванием врожденный буллезный эпидермолиз
	Ежемесячную выплату в связи с рождением первого ребенка в Ленинградской области
	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов семьи на оплату жилого помещения по договору найма жилого помещения частного жилищного фонда либо по договору поднайма жилого помещения государственного или муниципального жилищного фонда
	Льготный проезд на автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по регулируемым тарифам как студенту, обучающемуся в образовательной организации Санкт-Петербурга на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (далее - БЭПК)

   Прошу дополнительно назначить/определить право (поставить

отметку (и) "V")

Меры социальной поддержки для многодетных (многодетных приемных) семей
	Ежемесячную денежную компенсацию части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Денежную выплату на приобретение комплекта детской (подростковой) одежды для посещения школьных занятий и школьных письменных принадлежностей
	Бесплатный проезд на автомобильном транспорте на смежных межрегиональных, межмуниципальных и муниципальных маршрутах регулярных перевозок по регулируемым тарифам для учащихся общеобразовательных организаций по территории Ленинградской области на основе бесконтактной электронной пластиковой карты (далее - БЭПК)
	Ежемесячную денежную выплату в случае рождения третьего ребенка и последующих детей
	Вынесение решения об обеспечении транспортным средством многодетных семей, воспитывающих семь и более несовершеннолетних детей (в том числе усыновленных) либо шесть несовершеннолетних детей, из которых один или более инвалиды
	Дополнительное единовременное пособие при рождении одновременно трех и более де
	Единовременная денежная выплата на приобретение жилого помещения
	Вынесение решения о направлении средств земельного капитала в Ленинградской области на приобретение в собственность земельного участка
	Льготный проезд на железнодорожном транспорте пригородного сообщения членов многодетных семей и многодетных приемных семей
Меры социальной поддержки для семей, имеющих детей, постоянно проживающих в населенном пункте, относящемся к зоне проживания с льготным социально-экономическим статусом
	Ежемесячную компенсацию на питание с молочной кухни ребенка в возрасте до 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом
	Ежемесячную выплату на каждого ребенка до достижения им возраста 3 лет, постоянно проживающего на территории зоны проживания с льготным социально-экономическим статусом

   В случае замены БЭПК и справки (поставить отметку "V"):

	БЭПК
	Справки, предусмотренной для учащихся образовательных организаций из многодетных (многодетных приемных) семей
		утрата___________________________________________(указать причину утраты)
		порча____________________________________________(указать причину порчи)
		изменения, содержащиеся в БЭПК
			Фамилия
			Имя
			Отчество
			социальная категория

   Заявляю, что за период с_____ по _____ (указывается шестимесячный

период доходов, предшествующий месяцу обращения за мерами социальной

поддержки) моя семья*, состоит из:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения о доходах	вид полученного дохода
	месяц
	сумма дохода
Сведения о постановке на учет в государственную службу занятости населения (да/нет) с указанием наименования службы занятости населения
Сведения о трудоустройстве родителя (родителей) на дату подачи заявления (да/нет) с указанием наименования организации и даты трудоустройства
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для супруга	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Отцовство установлено - для детей
Инвалидность установлена	причина инвалидности
	группа инвалидности
	дата установления инвалидности
	инвалидность установлена на срок до
	наименование органа, установившего инвалидность
Аналогичную меру социальной поддержки по иным основаниям не получаю - для родителей, опекуна, попечителя (да/ нет)
В случае отсутствия у родителя трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации (при наличии), гражданин сообщает (поставить отметку(и) "V":	не имею трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности, предусмотренных Трудовым кодексом Российской Федерации
	нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
	не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/ нет)
Отмечена семья за достойное воспитание в установленном порядке органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Ленинградской области или органами местного самоуправления Ленинградской области - для многодетных семей	да/нет
	наименование органа
	дата выдачи документа

   * в  составе  семьи  указывается  мать, отец,  супруг  (супруга),

опекун,  попечитель,  все совершеннолетние и несовершеннолетние дети

(сведения  необходимы  для  получения  единовременного  пособия  при

рождении  ребенка  на  приобретение  товаров детского ассортимента и

продуктов  детского  питания),  отец  либо мать указываются согласно

свидетельству о рождении ребенка.

   Прошу  исключить  из  общей  суммы дохода, выплаченные алименты в

сумме_______ руб. ___ коп., удерживаемые по_________________________

                       (основание для удержания алиментов, Ф.И.О.

                     лица, в пользу которого производятся удержания)

   Сведения  о  представителе   заявителя   при   подаче  документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

   /-\ Меры  социальной  поддержки прошу выплачивать через кредитную

   | | организацию  (для  направления  средств земельного капитала в

   \-/ Ленинградской   области  на   приобретение   в  собственность

земельного  участка  указываются  сведения о  банковских счетах всех

продавцов, указанных в договоре купли-продажи земельного участка)

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

      /-\

      | | Меры социальной поддержки прошу выплачивать через почтовое

      \-/ отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

   Согласен(а)   на  проверку   достоверности  предоставленных  мною

сведений   о  доходах  в соответствии  с  пунктом   2  постановления

Правительства  Ленинградской  области от 10 апреля 2020 года 183 "Об

организации работы по предоставлению мер социальной поддержки".

   Предупрежден(а) о том, что:

   при  установлении  по  результатам  проверки  отсутствия права на

получение меры социальной поддержки и(или) государственной социальной

помощи  по  причине  недостоверных  сведений о доходах необоснованно

выплаченные гражданину средства добровольно возвращаются гражданином,

а   в   случае   спора    взыскиваются  в   порядке,   установленном

законодательством Российской Федерации;

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

а также  при  умолчании  о фактах,  влекущих отказ в предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации;

   при   запросе  документов   (сведений)   ЦСЗН,   необходимых  для

предоставления государственных(ой) услуг(и),  вопрос  предоставления

государственных(ой)  услуг(и)   будет   рассмотрен  после  получения

 сведений и о возможности представления таких документов  (сведений)

по собственной инициативе;

   при наступлении обстоятельств, влекущих изменение  размера мер(ы)

социальной поддержки либо прекращения ее  предоставления  (например:

перемена  места  жительства;  изменение номера   банковского  счета,

персональных данных, состава семьи), необходимо письменно  известить

ЦСЗН через МФЦ либо ПГУ ЛО либо ЕПГУ, не позднее чем в месячный срок

со дня наступления соответствующих обстоятельств;

   полученные денежные средства в виде единовременного  пособия  при

рождении  ребенка  на приобретение  товаров  детского ассортимента и

продуктов детского питания и  ежемесячного  пособия на  приобретение

товаров детского ассортимента, продуктов детского  питания  за  счет

средств  областного  бюджета   необходимо   направлять  по  целевому

назначению - на приобретение товаров детского ассортимента, продуктов

детского питания;

   Уведомлен(а)  о  том,  что  возврат  излишне  выплаченных средств

производится  добровольно,  в  противном случае излишне  выплаченные

средства взыскиваются в судебном порядке.

_______________   ________________________________ _____________

   (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя       (дата)

                      (представителя заявителя))