Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение 15 дополнено приложением 2 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по обеспечению бесплатного
изготовления и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов и металлокерамики)
отдельным категориям граждан

                             Согласие

          гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"______" ____________ _________года рождения,

     Документ,   удостоверяющий   личность   (заявителя,    представителя

заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _______номер ______________ Дата выдачи "______" ______ _________г.

     кем выдан __________________________________________________________

     Адрес проживания:___________________________________________________

     Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

           подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г.   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"       даю согласие

_________________________________________________________________________

    (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 /-\ на обработку моих персональных данных  (фамилии,  имени,   отчества,

 \-/ даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства, сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

 /-\ на обработку  персональных данных членов моей семьи (фамилии, имени,

 \-/ отчества, даты рождения, паспортных данных, адреса места жительства,

сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии)

 /-\ на обработку персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,  даты

 \-/ рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

________________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исполнительной власти субъектов Российской Федерации  и  подведомственным

им  государственным  учреждениям,  органам  местного     самоуправления и

подведомственным им  муниципальным  учреждениям  и  другим  организациям,

учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных  и

муниципальных  услуг,  а  также  осуществление  любых  иных    действий с

персональными    данными    заявителя,    предусмотренных     действующим

законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва, указанного в личном

заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

__________ ___________________________________ "___" _________20____г.

 (подпись)    (фамилия, инициалы заявителя

               (представителя заявителя))