Приложение 5. Доверенность на получение государственной(ых) услуг(и)

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по назначению ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в
возрасте от 3 до 7 лет включительно

Примерная форма доверенности

                               Доверенность

                 на получение государственной(ых) услуг(и)

_____________________                              "___"_________ 20__ г.

     Я,__________________________________, "__"________ ____ г. рождения,

         (Ф.И.О. доверителя полностью)

паспорт серии ______ N ___________, выдан _______________________________

"__"________ ____ г., зарегистрированный(ая) по адресу:_________________,

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________, настоящей

доверенностью уполномочиваю социального работника _______________________

_________________________________________________________________________

         (наименование учреждения социального обслуживания)

________________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

"__"________ ____ г. рождения, паспорт серии _______ N ___________, выдан

"__"________ ____ г., зарегистрированного(ую) по адресу:________________,

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________, в целях

получения государственной(ых) услуг(и)___________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной(ых) услуг(и))

быть моим представителем в ________________________ муниципального района

Ленинградской области и (или) МФЦ, в связи с чем совершать от  моего

имени следующие действия:

     - подавать от  моего  имени  заявление  на  получение  указанной(ых)

государственной(ых) услуг(и) с приложением всех необходимых документов;

     - давать согласие на обработку моих персональных данных с целью и  в

объемах, необходимых для предоставления указанной(ых) государственной(ых)

услуг(и);

     - получать результат указанной(ых) государственной(ых) услуг(и);

     - расписываться за меня  и  совершать  иные  действия,   связанные с

получением указанной(ых) государственной(ых) услуг(и).

     Полномочия по настоящей доверенности не могут быть  переданы  другим

лицам.

     Доверенность выдана сроком на ______ месяц(ев).

Доверитель ______________________________________  ______________________

               (Ф.И.О. доверителя полностью)             (подпись)

     отметка   руководителя    учреждения    социального    обслуживания,

подтверждающая  факт  социального   обслуживания   заявителя   социальным

работником учреждения социального обслуживания,  подпись   руководителя и

печать учреждения социального обслуживания