Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 32 дополнено приложением 1 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению статуса
многодетной (многодетной приемной)
семьи Ленинградской области
и выдаче (получению) удостоверения
многодетной семьи Ленинградской области

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    телефон_________________________________________

                    электронный адрес_______________________________

                             Заявление

           о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

    Прошу (поставить отметку(и) "V")

	присвоить статус многодетной (многодетной приемной) семьи Ленинградской области
	продлить срок действия удостоверения
	заменить удостоверение
	выдать дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения _________________________________________

    Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Степень родства к ребенку - для родителей
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС - для родителей
ИНН - для родителей
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о рождении - для детей независимо от возраста	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Семейное положение - для родителей	Состою в браке: ____________________ (указать ФИО супруга/супруги)
	Разведена/разведен
	Вдова/вдовец
	Не замужем
Реквизиты актовой записи о регистрации брака - для родителей	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Реквизиты актовой записи о смерти - в случае изменения состава семьи при наличии статуса многодетной (многодетной приемной) семьи Ленинградской области	серия и номер
	наименование органа, составившего запись
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Сведения о помещении ребенка на полное государственное обеспечение (да/нет)
Сведения о лишении родительских прав (да/нет)
Имею в собственности жилое помещение на территории Ленинградской области с указанием адреса (да/ нет)

     *  в  составе  семьи  указывается  мать,  отец,  супруг   (супруга),

несовершеннолетние дети и совершеннолетние дети в  возрасте  до  23  лет,

обучающиеся в образовательных организациях по очной форме.

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Ранее удостоверение многодетной семьи выдавалось (указать фамилию, имя, отчество)

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить ЦСЗН

о наступлении указанных  ниже  обстоятельств,  влекущих  возврат   в ЦСЗН

удостоверения многодетной семьи, и при  наступлении  таких  обстоятельств

сдать в комитет по  социальной  защите  населения  Ленинградской  области

указанное выше удостоверение, оформленное комитетом по социальной  защите

населения Ленинградской области.

     1) смерть одного из родителей и (или) ребенка (детей);

     2) передача ребенка на полное государственное обеспечение;

     3) лишения родительских прав или ограничения в родительских правах;

     4)  переезда  многодетной  семьи,  многодетной  приемной    семьи на

постоянное место жительство за пределы территории Ленинградской области;

     5) прекращение обучения детей в образовательной организации по очной

форме обучения до срока его окончания;

     6) развод родителей;

     7) вступление в брак родителей;

     8) вступление в брак детей.

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

уголовная ответственность статьей  159.2  Уголовного  кодекса  Российской

Федерации.

 при запросе документов (сведений) ЦСЗН, необходимых для предоставления

 государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления государственных(ой)

   услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и о возможности

  представления таких документов (сведений) по собственной инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

    Прошу выдать удостоверение (поставить отметку "V"):

	на бумажном носителе в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская область, ___________________
	в электронном виде**

__________ __________________________________ __________________

(подпись)    (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

               (представителя заявителя)

______________________

* Адрес МФЦ указывается при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

** при технической реализации программного обеспечения