Приложение 1.1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 15 дополнено приложением 1.1 с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

Приложение 1.1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по обеспечению бесплатного
изготовления и ремонта зубных протезов
(кроме расходов на оплату стоимости
драгоценных металлов) отдельным
категориям граждан

Форма

                    В ______________________________________________

                                   (наименование ЦСЗН)

                    от заявителя____________________________________

                      (фамилия, имя отчество заполняется заявителем)

                    ________________________________________________

                    телефон_________________________________________

                    электронный адрес_______________________________

                             Заявление

          о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

     Прошу снять с учета граждан, имеющих право  на  предоставление  меры

социальной  поддержки  по  бесплатному  изготовлению  и  ремонту   зубных

протезов (поставить отметку "V"):

	отказ от получения сертификата
	смерть ветерана труда, труженика тыла, реабилитированного лица

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Реквизиты актовой записи о смерти	дата смерти
	серия и номер
	наименование органа, составившего запись

     Сведения   о   представителе   заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

     Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении________________________

__________ _________________________________________ _______________

(подпись)       (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                 (представителя заявителя)

______________________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу