Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по выдаче удостоверений единого
образца гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне

                                      В Министерство Российской Федерации

                                         по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                         последствий стихийных бедствий

Форма

для    получения    государственной   услуги  по   выдаче   удостоверения

участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на   автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации обработку  и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации  учета  выдачи   удостоверения   единого  образца  гражданам,

подвергшимся радиационному воздействию вследствие  ядерных  испытаний  на

Семипалатинском полигоне.

     1. Дата рождения:___________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                    документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:______________________________

_________________________________________________________________________

     4. Удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:____

_________________________________________________________________________

(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная

           (накопленная) эффективная доза облучения)

     5.  Документы  (их  реквизиты),  являющиеся  основанием  для  выдачи

удостоверения   единого  образца  гражданам,  подвергшимся  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:____

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

_______________________________________             "___"________ 20__ г.

             (Ф.И.О.)

                                                    _____________________

                                                         (подпись)