Приложение 1. Заявление о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 декабря 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 25 ноября 2020 г. N 33

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по присвоению звания "Ветеран
труда Ленинградской области" и выдаче
удостоверения к почетному знаку "Ветеран
труда Ленинградской области"
(с изменениями от 25 ноября 2020 г.)

Форма

                             Губернатору Ленинградской области

                             от заявителя___________________________

                                  (фамилия, имя отчество заполняется

                                              заявителем)

                             _______________________________________

                             телефон________________________________

                             электронный адрес______________________

                               Заявление

            о предоставлении государственных(ой) услуг(и)

   Прошу (поставить отметку "V")

	присвоить звание "Ветеран труда Ленинградской области"
	выдать дубликат удостоверения к почетному знаку "Ветеран труда Ленинградской области" объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ___________________ _____________________________________________________________________ дата присвоения звания "Ветеран труда Ленинградской области" ______________

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Место жительства	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
	Адрес регистрации по месту пребывания в Ленинградской области
	Дата регистрации
Последний адрес проживания до переезда в Ленинградскую область - в случае переезда
СНИЛС
ИНН
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Сведения об изменении ФИО (указывается ФИО до изменения и основание изменений)
Пенсию получаю (в случае да - указывается наименование органа либо нет)

   Сведения  о  представителе  заявителя   при   подаче   документов

представителем заявителя

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения

   К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

   Согласен   на  запрос   документов  (сведений),  необходимых  для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

Предупрежден(а) о том, что:

   при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,

а  также  при  умолчании  о фактах, влекущих отказ в предоставлении,

прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена

уголовная ответственность статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской

Федерации.

   при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,  необходимых для

предоставления  государственных(ой)  услуг(и), вопрос предоставления

государственных(ой)   услуг(и)  будет   рассмотрен  после  получения

сведений  и  о возможности представления таких документов (сведений)

по собственной инициативе.

   Подтверждаю, что сведения,  сообщенные мной в настоящем заявлении

точны и исчерпывающи.

   Результат рассмотрения заявления прошу (поставить отметку "V"):

	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу (*): Ленинградская область, ____________________________________
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ
	направить по электронной почте, указанной в заявлении

   Прошу  выдать  оформленное удостоверение в МФЦ, расположенного по

адресу(*): Ленинградская область,

___________________

   (*) Адрес  МФЦ  указывается  при  подаче  документов  посредством

ПГУ ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому

адресу

__________ ________________________________________ ________________

 (подпись)        (фамилия, инициалы заявителя          (дата)

                    (представителя заявителя))