Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан

                               Согласие

            гражданина на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя) полностью)

"___"____________ _____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

Серия _________ номер ________________ Дата выдачи "___"_________ ____ г.

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес проживания:________________________________________________________

Полномочия подтверждены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

         подтверждающего полномочия представителя заявителя)

     В  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты, адрес - далее оператор)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   /-\

   \-/ на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

   /-\

   \-/ на обработку  персональных  данных  членов  моей  семьи  (фамилии,

имени,  отчества,  даты  рождения,  паспортных   данных,     адреса места

жительства,   сведений,   содержащихся   в   представленных   документах,

фотографии)

   /-\

   \-/ на обработку персональных данных (фамилии, имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных  данных,   адреса   места   жительства,   сведений,

содержащихся в представленных документах, фотографии)

_________________________________________________________________________

          (указывается фамилия, имя, отчество заявителя)

с  целью  получения  государственных  услуг  в  сфере  социальной  защиты

населения,  а  именно  сбор,  использование,  систематизацию,   передачу,

накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление,  изменение),

распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным  органам

исполнительной   власти   и   их   территориальным       органам, органам

исп