Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 31 января 2020 г. N 4 "Об утверждении административных регламентов предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по выдаче удостоверений льготным категориям граждан"
- Приложение 1. Административный регламент предоставления на территории Ленинградской области государственных услуг по выдаче удостоверения единого образца отдельным категориям граждан
- Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги
Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги
Информация об изменениях:
Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан
(с изменениями от 30 июня 2020 г.)
Форма
В Комитет по социальной защите
населения Ленинградской области
от заявителя ___________________________
(фамилия, имя отчество
заполняется заявителем)
________________________________________
от представителя заявителя _____________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заполняется
представителем заявителя)
________ от имени заявителя ____________
________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество заявителя)
Адрес места жительства заявителя _______
________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
Адрес места пребывания заявителя _______
________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт,
улица, дом, корпус, квартира)
________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого
счета (СНИЛС) - заполняется при
первичном обращении
телефон ________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги
Прошу выдать (поставить отметку "V")
|
|
удостоверение ветерана Великой Отечественной войны |
|
|
удостоверение ветерана боевых действий единого образца гражданским лицам, участвовавшим в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории Союза ССР и территориях других государств с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года |
|
|
удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленных для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны |
|
|
удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий |
|
|
удостоверение инвалида Отечественной войны |
|
|
удостоверения инвалида о праве на льготы |
|
|
дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ____________________ ____________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянное /испорченное удостоверение (в случае, если записи в удостоверении не читаемы) |
|
|
переоформление удостоверения |
К заявлению прилагаю:
|
N |
Наименование документа |
Количество документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инвалидность установлена (информация заполняется в случае подачи документов
для предоставления государственной услуги по выдаче удостоверения инвалида
Отечественной войны, государственной услуги по выдаче удостоверения инвалида о
праве на льготы) (поставить отметку "V"):
|
|
Нет |
||
|
|
Да |
причина инвалидности |
|
|
группа инвалидности |
|
||
|
установлена на срок |
|
||
|
наименование органа |
|
||
|
дата установления инвалидности |
|
||
Пенсию получаю _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование органа)
Согласен на запрос документов (сведений), необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и).
Предупрежден(а) о том, что:
при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а
также при умолчании о фактах, влекущих отказ в предоставлении,
прекращение предоставления мер(ы) социальной поддержки, предусмотрена
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
при запросе документов (сведений) Комитетом, необходимых для
предоставления государственных(ой) услуг(и), вопрос предоставления
государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений и
о возможности представления таких документов (сведений) по собственной
инициативе.
Подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящем заявлении
точны и исчерпывающи.
Проинформирован(а), что необходимо в письменной форме уведомить
комитет по социальной защите населения Ленинградской области о
наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих возврат в комитет по
социальной защите населения Ленинградской области удостоверения члена
семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой
Отечественной войны и ветерана боевых действий, и при наступлении таких
обстоятельств сдать в комитет по социальной защите населения
Ленинградской области указанное выше удостоверение, оформленное комитетом
по социальной защите населения Ленинградской области.
1) прекращение обучения в образовательной организации по очной форме
обучения до срока его окончания (для нетрудоспособных детей, братьев,
сестер, внуков, проходящих обучение в образовательных учреждениях с
отрывом от производства);
2) неполучение пенсии по случаю потери кормильца (для
нетрудоспособных членов семьи погибшего (умершего) инвалида