Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 июля 2020 г. - Приказ Комитета по социальной защите населения Ленинградской области от 30 июня 2020 г. N 24

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственных
услуг по выдаче удостоверения единого
образца отдельным категориям граждан
(с изменениями от 30 июня 2020 г.)

Форма

                                 В Комитет по социальной защите

                                 населения Ленинградской области

                                 от заявителя ___________________________

                                                 (фамилия, имя отчество

                                                 заполняется заявителем)

                                 ________________________________________

                                 от представителя заявителя _____________

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заполняется

                                          представителем заявителя)

                                 ________ от имени заявителя ____________

                                 ________________________________________

                                (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

                                 Адрес места жительства заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 Адрес места пребывания заявителя _______

                                 ________________________________________

                                (почтовый индекс, район, населенный пункт,

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                 ________________________________________

                                 страховой номер индивидуального лицевого

                                      счета (СНИЛС) - заполняется при

                                           первичном обращении

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

                  о предоставлении государственной услуги

     Прошу выдать (поставить отметку "V")

	удостоверение ветерана Великой Отечественной войны
	удостоверение ветерана боевых действий единого образца гражданским лицам, участвовавшим в операциях при выполнении правительственных боевых заданий по разминированию территорий и объектов на территории Союза ССР и территориях других государств с 10 мая 1945 года по 31 декабря 1951 года
	удостоверение о праве на меры социальной поддержки, установленных для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
	удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий
	удостоверение инвалида Отечественной войны
	удостоверения инвалида о праве на льготы
	дубликат удостоверения объяснения обстоятельств утраты (порчи) удостоверения ____________________ ____________________________________________________________________ (указать наименование органа, выдавшего утерянное /испорченное удостоверение (в случае, если записи в удостоверении не читаемы)
	переоформление удостоверения

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Инвалидность установлена (информация заполняется в случае подачи документов

для предоставления  государственной  услуги  по  выдаче  удостоверения  инвалида

Отечественной войны, государственной услуги по выдаче удостоверения  инвалида  о

праве на льготы) (поставить отметку "V"):

	Нет
	Да	причина инвалидности
		группа инвалидности
		установлена на срок
		наименование органа
		дата установления инвалидности

     Пенсию получаю _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать наименование органа)

     Согласен  на   запрос   документов   (сведений),     необходимых для

предоставления государственных(ой) услуг(и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  поддержки,  предусмотрена

ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     при  запросе  документов  (сведений)  Комитетом,     необходимых для

предоставления  государственных(ой)   услуг(и),   вопрос   предоставления

государственных(ой) услуг(и) будет рассмотрен после получения сведений  и

о возможности представления таких документов  (сведений)  по  собственной

инициативе.

     Подтверждаю, что сведения, сообщенные  мной  в  настоящем  заявлении

точны и исчерпывающи.

     Проинформирован(а), что  необходимо  в  письменной  форме  уведомить

комитет  по  социальной  защите   населения   Ленинградской     области о

наступлении указанных ниже обстоятельств, влекущих возврат в  комитет  по

социальной защите населения  Ленинградской  области  удостоверения  члена

семьи   погибшего   (умершего)   инвалида   войны,      участника Великой

Отечественной войны и ветерана боевых действий, и при  наступлении  таких

обстоятельств  сдать   в   комитет   по   социальной     защите населения

Ленинградской области указанное выше удостоверение, оформленное комитетом

по социальной защите населения Ленинградской области.

     1) прекращение обучения в образовательной организации по очной форме

обучения до срока его окончания  (для  нетрудоспособных  детей,  братьев,

сестер, внуков,  проходящих  обучение  в  образовательных   учреждениях с

отрывом от производства);

     2)   неполучение   пенсии   по   случаю   потери      кормильца (для

нетрудоспособных  членов  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида   войны,

участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий);

     3)  отсутствие  трудоспособных   родителей   (для   нетрудоспособных

братьев, сестер, внуков);

     4) прекращение ухода  за  детьми,  братьями,  сестрами  или  внуками

умершего кормильца, не достигшими 14- летнего возраста,  и  осуществление

трудовой деятельности (для нетрудоспособного  деда,  бабушки,  брата  или

сестры);

     5) наличие лиц, содержащих по закону нетрудоспособных  членов  семьи

погибшего (умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой  Отечественной

войны и ветерана боевых действий (для нетрудоспособного деда и бабушки);

     6) вступление в повторный  брак  (для  супруги  (супруга)  погибшего

(умершего)  инвалида  войны,  участника  Великой   Отечественной   войны,

ветерана боевых действий);

     7)  отсутствие  факта  одинокого  проживания   либо     проживания с

несовершеннолетним ребенком (детьми),  или  с  ребенком  (детьми)  старше

возраста 18 лет, ставшим (ставшими) инвалидом (инвалидами) до  достижения

им (ими) возраста 18 лет, или  с  ребенком  (детьми),  не   достигшим (не

достигшими)   возраста   23   лет   и   обучающимся      (обучающимися) в

образовательных  организациях  по  очной  форме  обучения  (для   супруги

(супруга) погибшего (умершего) ветерана боевых действий).

     Уведомлен о том, что возврат средств, переплаченных в  качестве  мер

социальной  поддержки,  образовавшихся  в  результате  не   уведомления о

наступлении указанных выше обстоятельств,  производится  получателем  мер

социальной поддержки добровольно, либо указанные средства взыскиваются  в

судебном порядке.

     Результат рассмотрения заявления прошу:

/--\

|  | выдать на руки в МФЦ, расположенном  по  адресу  (*):  Ленинградская

|--| область,________________________________________________

|  | направить по почте

|--|

|  | направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

\--/

     Прошу выдать оформленное удостоверение в (поставить отметку "V"):

/--\

|  | Комитете

|--|

|  | МФЦ, расположенном по адресу(*): Ленинградская область,_____________

\--/

______________ ___________________________________________ ______________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя               (дата)

                    (представителя  заявителя))

_______________

     (*) Адрес МФЦ указывается  при  подаче  документов   посредством ПГУ

ЛО/ЕПГУ либо при подаче документов в МФЦ, находящегося по другому адресу

                       Заполняется специалистом:

     Специалистом удостоверен  факт  собственноручной  подписи  заявителя

(представителя заявителя) в заявлении

_________________________________________________________________________

                 (подпись, расшифровка подписи, дата)