Приложение 2. Заявка на участие в отборе участников основного мероприятия "Ленинградский гектар" (для граждан)

Приложение 2
к Порядку...

(Форма)

                                           В комитет по агропромышленному

                                           и рыбохозяйственному комплексу

                                           Ленинградской области

                               Заявка

    на участие в отборе участников основного мероприятия "Ленинградский

                               гектар"

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

прошу  включить  меня  в  состав  участников отбора основного мероприятия

"Ленинградский гектар".

     Подтверждаю, что:

     1) ознакомлен и согласен с  условиями  отбора  участников  основного

мероприятия "Ленинградский гектар";

     2) соответствую условиям  отбора  участников  основного  мероприятия

"Ленинградский гектар";

     3) к заявке прилагаю документы по описи на ______ л.;

     4) в случае получения удостоверения участника основного  мероприятия

"Ленинградский гектар" обязуюсь:

     использовать      земельный      участок           исключительно для

сельскохозяйственного производства, а именно:___________________________,

                                             (вид деятельности по ОКВЭД)

     заключить договор аренды земельного участка,

     представлять  необходимые   материалы   по   запросу     комитета по

агропромышленному и рыбохозяйственному комплексу Ленинградской области.

     Адрес места регистрации:____________________________________________

     Адрес фактического места жительства:________________________________

     Номер телефона, адрес электронной почты:____________________________

     Иные виды контактов:________________________________________________

     Доверенные   лица   (с    предоставлением   нотариально   заверенной

доверенности)___________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

уполномоченные соискателем на представление документов  и  иные  функции,

предусмотренные в доверенности.

     Номера телефонов доверенных лиц: ___________________________________

     Приложение (перечень прилагаемых к заявке документов с перечислением

каждого документа, количеством листов, экземпляров,  указанием,  оригинал

или копия документа приложены).

"___"_________20__ года    _______________  _____________________________

                             (подпись)            (фамилия, инициалы)