Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению
сложной ортопедической обувью с
индивидуальными параметрами изготовления

                                                                   форма

                             Согласие

          гражданина на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

        (Ф.И.О.  родителя (иного законного представителя), представителя

                              заявителя  полностью)

"__" ____________ ____ года рождения,

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

Серия ________ номер _______ Дата выдачи "__" _________ _______ г.

кем выдан ______________________________________________________________

Адрес регистрации: _____________________________________________________

Полномочия подтверждены ________________________________________________

________________________________________________________________________

  (наименование  и  реквизиты  доверенности   или   иного   документа,

  подтверждающего полномочия родителя (иного законного представителя))

В соответствии  с пунктом 4  статьи 9 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие __________________________,

                                           (ЦСЗН, адрес - далее оператор)

на обработку моих персональных данных (фамилии,  имени,  отчества,  даты

рождения,  паспортных   данных, места жительства, сведений, содержащихся

в   представленных   документах, фотографии), персональных данных  моего

несовершеннолетнего ребенка ____________________________________________

________________________________________________________________________

(указывается  полные фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения)  с  целью

получения государственной услуги по  бесплатному  предоставлению  сложной

ортопедической обуви  с  индивидуальными  параметрами   изготовления, мер

социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно: сбор,

использование,  систематизацию,   передачу,   накопление,   блокирование,

хранение, уничтожение (обновление,  изменение),  распространение,  в  том

числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и

их  территориальным  органам,  органам  исполнительной  власти  субъектов

Российской Федерации и подведомственным им  государственным  учреждениям,

органам  местного  самоуправления  и  подведомственным  им  муниципальным

учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам,  участвующим

в  предоставлении  государственных  и  муниципальных   услуг,   а   также

осуществление  любых  иных  действий  с  моими   персональными   данными,

предусмотренных действующим законодательством РФ.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Я проинформирован)а), что оператор будет  обрабатывать  персональные

данные  как  неавтоматизированным,  так  и  автоматизированным   способом

обработки.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною,  указанного  в

личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.

Подпись заявителя ____________ __________________________ _______________

                   (подпись)       (фамилия, инициалы)        (дата)

Принял ________________ _______________________ _________________________

        (дата приема)    (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки(гражданина) _________

зарегистрировано _____________________________

                 (дата, регистрационный номер)

Принял _____________ _____________________ ______________________________

       (дата приема) (подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)